送付先社団法人日本病理学会

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1、日本腎病理協会　入会申込書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入日　　　　　　年　　　月　　　日姓名お名前Name(英文表記)生年月西暦　　　　年　　　月ご所属（勤務先）ご所属（英文表記）ご所属住所〒ご所属住所（英文表記）ご所属お電話FAXE-mailaddress会員の種別＊1病理会員　or　臨床会員（内科・小児科・外科・泌尿器科・臨床検査技師・研究者・その他：具体的に　　　　　　)　　　　日本病理学会会員番号＊2＊1病理会員は日常病理業務に従事している病理医を意味します。それ以外の方は臨床会員となります。臨床会員はカッコ内の種別を一つお選びください。＊2日本病理学会

2、員でない方は無と記入してください。推薦世話人・顧問名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（必須）入会時の推薦世話人または顧問（1名）（HP上の世話人・顧問名簿を参照のうえ1名を選び、推薦を依頼してください。）日本病理学会の病理専門医の場合は推薦人不要です。専門医番号を記入してください推薦理由（推薦世話人・顧問が記載します）ご略歴をお書きください学歴（大学名・学部・卒業年、大学院歴もあれば記載）・職歴・専門分野・研究テーマ・所属学会など腎病理に関する業績（論文でも学会発表でも可。３つまで）と、腎病理に関するトレーニング歴について記入してください。入会に当たり、自己紹介・挨拶など一

3、言お願いします。入会目的・期待すること・目標など（自由）ご記入の上、（病理専門医以外の方は）推薦世話人または顧問に申込書を送り（メールでも可）、推薦者名と推薦理由の記入を依頼してください。その後、日本腎病理協会事務局にお送りください（メールでも可）。世話人会の入会承認の後、年会費を払い込みいただき、会員に登録されます。送付先：腎病理協会事務局〒142-8555品川区旗の台1-5-8昭和大学医学部顕微解剖学本田一穂E-mail：kzhonda@med.showa-u.ac.jp以上