典型案例分析

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1、课程电信生产安全事故案例分析第一章安全生产事故调查原则、程序与组织第二章安全生产事故调查取证及原因分析第三章安全生产事故的处理与整改措施第四章典型案例分析第一章安全生产事故调查原则、程序与组织第一节事故调查的原则及程序第二节事故调查的组织第一节 事故调查的原则及程序一、伤亡事故的分类对事故产生后果的严重程度,一般用伤亡人数和经济损失两项指标来进行衡量。分为: (一)特别重大事故(二)重大事故(三)较大事故(四)一般事故二、调查原则目前我国伤亡事故调查基本是按照逐级上报,分级调查处理的原则。3三、调查程序(一)事故通报;

2、(二)事故调查小组成立; (三)事故现场处理; (四)事故有关证物的收集; (五)事故事实材料收集记录; (六)事故人证材料收集记录; (七)事故现场摄影及拍照; (八)事故图(表)的绘制; (九)事故原因分析; (十)事故调查报告编写; (十一)事故调查结案归档。3第二节事故调查的组织一、事故调查小组的组成和任务 (一)事故调查组成员应当符合下列条件:1.有事故调查所需要的某一方面的专长;2.与所发生事故没有直接利害关系。 (二)事故调查组的职责1.查明事故发生的原因、过程和人员伤亡、经济损失情况;2.确定事故责任者;

3、3.提出事故处理意见和防范措施的建议;4.写出事故调查报告。第二节事故调查的组织事故调查报告应在完成事故全部调查取证后由事故调查组完成二、事故调查报告的内容1.事故发生的经过——要充分体现客观性;2.事故的原因分析——体现科学性;3.事故责任人的划分和处理意见——体现法规性;4.整改措施——体现有效性、实用性。第二章安全生产事故调查取证及原因分析第一节事故的调查取证 第二节事故的原因分析第一节事故的调查取证事故调查的取证可以从以下五个方面入手:一、事故现场处理 二、事故有关物证的收集三、事故事实材料的收集四、事故人证材

4、料收集记录五、事故现场摄影及事故现场图绘制一、事故现场处理抢救伤者、控制事故蔓延保护现场,不破坏任何痕迹需要移动现场某些物体时,应作好现场标志如需破坏现场要绘制草图,记录拍照二、事故有关物证的收集物证包括损坏的部件、碎片、残留物等物件应贴标签,注明地点、时间、保管人物件应保持原样,要有安全保护措施绘制事故现场草图对事故破坏程度予以说明三、事故事实材料的收集与事故鉴别、记录有关的材料1.发生事故的单位、地点、时间。2.受害人和肇事者的姓名、性别、职业等。3.受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。4.出事当天,受害人和

5、肇事者开始工作的时间、工作内容等。5.受害人和肇事者过去的事故记录。与事故发生有关的事实1.事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。2.有关工作环境方面的状况。3.出事前受害人和肇事者的健康状况等四、事故人证材料收集记录寻找证人、收集证据向目击者及现场人员了解情况保证交谈记录的准确性、真实性五、事故现场摄影及事故现场图绘制有条件时可照相、摄影绘制现场图,可以是示意图、作业流程图、伤者位置图等第二节事故的原因分析一、事故的直接原因和间接原因对一起事故的原因详细分析,通常有两个层次,即直接原因和间接原因。 直接原因——一起事

6、故通常是有一种或多种人的不安全行为、物的不安全状态共同作用的结果。人的不安全行为、物的不安全状态就是导致事故发生的直接原因。 间接原因---可追踪于管理措施及决策的缺陷,或者是人的或环境的因素。第二节事故的原因分析二、事故原因分析的主要内容及基本步骤(一)在事故原因分析时通常要明确以下内容:事故发生前存在的不正常现象不正常现象发生的时间、地点、部位事故发生的顺序及可能的原因第二节事故的原因分析(二)事故原因分析的基本步骤(1)整理和阅读调查材料。(2)分析伤害方式。包括:受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、不安全状态、不

7、安全行为。 (3)确定事故的直接原因。 (4)确定事故的间接原因。第二节事故的原因分析(三)事故直接原因的分析1.机械、物质或环境的不安全状态 (1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。 (2)设备、设施、工具、附件有缺陷。 (3)个人防护用品用具缺少或有缺陷。第二节事故的原因分析2.人的不安全行为 (1)操作错误,忽视安全,忽视警告。 (2)造成安全装置失效。(3)使用不安全设备。 (4)手工代替工具操作。(5)物体存放不当。 (6)冒险进入危险场所。(7)攀、坐不安全位置。 (8)在起吊物下作业。 (9)机器运转时加

8、油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。 (10)有分散注意力行为。 (11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用。(12)不安全着装。 (13)对易燃易爆等危险物品处理错误。第二节事故的原因分析(四)事故间接原因的分析1.技术和设计上有缺陷2.培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识。3.劳动

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