北京市卫生和计划生育委员会

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1、附件北京市产科表格化病历模板一、产科入院记录入院日期年月日时分病案号姓名：年龄：岁产前检查：有无检查地点：次数：孕次：产次：末次月经：年月日核对预产期：年月日主诉：妊娠经过：既往史（慢性病史、流行病学史及手术史）：药敏史：有（）无不良接触史：有（）无输血史：：有（）无个人史：月经周期：天/天初潮：岁痛经：是否月经量：多、中、少孕前体重：BMI:既往围产期有何异常：新生儿情况：婚育史：（自然流产、人工流产、早产、剖宫产、自然分娩、不良孕产史）详细说明家族史：有（）无体格检查体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/mmHg神志：体位：身高：体重：面容：发育

2、：皮肤：粘膜：淋巴结：一般情况：好中差头颅五官：甲状腺：心：肺：胸廓：乳房：丰满、扁平乳头：凸、平、凹肝脾：脊柱：四肢：水肿：膝腱反射：产科检查：宫底高度：cm；腹围：cm；胎方位：先露（头/臀/其他）：浮、浅定、衔接胎心：宫缩：无不规律规律估计胎儿大小：g阴道检查：外阴：阴道与穹窿：胎膜：未破、已破羊水：宫颈：软硬已（未）消失开大：cmBishop评分：分先露位置：S骨盆测量：坐骨棘间径：cm出口横径：cm骶凹：中、平直、深耻骨弓：实验室检查(主要阳性结果)：B超：BPD：FL：AFI：胎盘：其他：初步诊断：诊疗计划：医师签名：年月日二、催产素点滴记

3、录姓名病案号催产素点滴指征：宫颈评分：日期时间浓度(u/ml)滴数血压脉搏胎心宫缩宫颈宫口胎膜先露位置备注签名强弱间歇持续引产评价效果：可加续页三、住院待产检查记录姓名病案号日期时间体温℃血压mmHg脉搏次/分胎心次/分羊水宫缩宫口厘米先露备注签名清混特殊情况记录：医师签名：可加续页四、产时记录单姓名病案号入产房时间：年月日时分现孕周：年龄：孕次：产次：孕期高危因素：规律宫缩开始时间：入室检查记录体温脉博次/分胎方位宫高宫缩宫颈胎儿大小（估计）先露胎膜羊水宫颈评分检查者性状量其他情况：入室胎心监护：产程经过记录日期时间血压mmHg体温℃脉博次/分胎心次

4、/分宫缩阴道检查产程处理检查者宫颈宫口先露位置胎方位胎膜羊水硬度水肿性状量备注：可加续页五、分娩记录姓名病案号规律宫缩开始时间:年月日时分会阴切开:无有临产时间:年月日时分种类正中左、右侧切麻醉:破膜时间:自然人工年月日时分适应症:宫口开全:年月日时分胎儿娩出:年月日时分缝合皮内自然产式外缝针手术手术类别:胎盘娩出:年月日时分手术适应症:自然人工剥离方式母面子面宫底高度:脐下指平脐脐上指手术情况:宫口开大厘米胎方位软产道裂伤:外阴：先露部产瘤厘米阴道:宫颈:颅骨重叠有无骨质部先露达S产时出血量:毫升手转胎头:左右45°90°180°用药:产钳、胎吸位置

5、:低中低中产钳、胎吸次数次产钳交合:易难产程一程时分二程时分牵拉:易难成功不成功三程时分总程时分特殊情况及处理:新生儿性别活产窒息死胎死产脐带绕周，脐带处理法眼处理身长厘米体重：克儿头变形产瘤部位大小厘米Apgar评分肤色心率呼吸反射肌张力评分1分钟5分钟10分钟血气：诊断:胎盘:异常:胎盘完全不完全胎膜完全不完全胎膜破裂部位重量大小脐带:长厘米附着医师签名:羊水:量性状年月日六、第四产程观察记录姓名病案号产后时间血压mmHg脉搏次/分宫底阴道出血量毫升膀胱充盈签名15分30分45分1小时1.5时2小时产妇乳头情况：正常凹陷过大扁平其它新生儿与母亲皮肤

6、接触于分娩后分钟，接触分钟新生儿觅食反射于出生后分钟出现无反射出现新生儿早吸吮于分娩后分钟开始，持续分钟新生儿吸吮能力：优良差（不会吸吮）医师签名：七、产后记录姓名病案号日期产后天数主诉一般情况体温血压mmHg乳房宫底高度恶露会阴或腹部切口排尿处理签名乳量胀度乳头色量味备注：医师签名：八、产科出院记录姓名病案号新生儿情况：出生体重：克性别：新生儿出院情况：随母出院、转儿科（本院、外院）、其他（）出院医嘱：计划生育宣教：避孕方法介绍产后随访日期：医师签名：日期：年月日入院日期：年月日出院日期：年月日分娩日期：年月日时分入院诊断：分娩方式：顺产手术产（）麻

7、醉方式：手术指征：产式：会阴情况：切开：撕裂其他异常情况：出院诊断：