北京市海淀区卫生和计划生育委员会文件

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1、北京市海淀区卫生和计划生育委员会文件海卫计发〔2017〕21号关于开展医疗质量安全专项整顿活动工作的通知各医疗机构，各相关医疗质量控制和改进专家组：为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）、《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和风险防工作的通知》（国卫发明电〔2017〕5号）、《国家卫生计生委医政医管局关于切实做好医疗安全专项整顿活动效果评估和信息报送工作的函》（国卫医质量便函〔2017〕32号）等有关文件精神，落实好《北京市卫生和计划生育委员会关于开展医疗质量安全专项整顿活动工作的

2、通知》（京卫医〔2017〕29号）的具体要求，-9-进一步强化医疗质量管理，强化依法执业意识，落实主体责任，加强行业监管，防范医疗安全风险，保障医疗质量和医疗安全，根据北京市卫生计生委统一部署，在我区开展为期1个月的医疗安全专项整顿活动。我委制定了《海淀区医疗质量安全专项整顿活动方案》现印发给你们，请遵照执行。请各医疗机构根据《海淀区医疗质量安全专项整顿活动方案》要求，认真开展医疗质量安全自查工作，并于2017年3月10日前将自查报告经医院主要领导审核加盖公章后报送至区卫生计生委医政科，并将电子版发送至邮箱wsjyzk2014@

3、163.com。3月5日后，我委将由区卫生计生委相关科室和海淀区医疗质量控制和改进相关专家组组成专项整顿活动督查组开展督查工作，督查的重点单位为二、三级医院，重点部门为产科（含产房）、新生儿科（新生儿室）、手术室、门诊、急诊科、重症医学科(重症监护病房)、血液透析室、内镜诊疗室、实验室、口腔科、高压氧治疗室、消毒供应室等，请各医疗机构3月5日前报送督导工作医院联络协调工作同志。海淀区卫生和计划生育委员会2017年2月27日（联系人：赵磊，袁学勤；联系电话：88364390，88364127邮箱：wsjyzk2014@163.co

4、m）-9-海淀区医疗质量安全专项整顿活动方案为进一步加强海淀区医疗质量安全管理和风险防范工作，深入贯彻落实国家《医疗质量管理办法》，落实国家卫生计生委进一步加强医疗安全管理和风险防范工作视频会议要求，根据北京市卫生计生委的统一部署，开展医疗质量安全专项整顿，制定本方案。一、组织管理区卫生计生委负责制定海淀区医疗质量安全专项整顿活动方案，并组织实施，负责辖区内医疗机构医疗质量安全管理和风险防范工作的督导检查；各医疗质量控制和改进专家组负责本专业的质量控制和指导；各级各类医疗机构负责本机构内的医疗质量安全管理和风险防范工作开展。二、

5、活动范围辖区内各级各类医疗机构，重点是二级以上医院（不含部队医院）。三、重点内容（一）完善制度建设，加强风险管理。-9-各级各类医疗机构应当建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，完善医疗质量安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程；细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，建立本机构医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，建立医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制。在活动期间，认真梳理各项制度的可行性、实时性和合规性，要突出围产期安全、围手术期安全、有创操

6、作、危急值报告、实验室安全风险管理，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施，及时消除安全隐患。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。（二）强抓制度落实，严格责任追究。医疗机构要认真执行各种规范、指南、操作规程、制度等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。医疗机构要建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位；要建立健全医疗质量安全责任制和责任追究制，对违法违规、违反制度规范等造成

7、质量安全事件的，要坚决追究相关岗位人的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，要依法依规予以追究。-9-五、活动方式（一）自查自纠。医疗机构要开展院科两级自查工作，于2017年3月5日前完成机构医疗质量安全自查工作，于3月10日前向我委上报自查总结报告，明确自查发现的问题和改进措施。同时要强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等重点感染性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者，以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者，要加大对相关

8、感染性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。（二）督导检查1.成立专项整顿活动督查组。由区卫生计生委医政科、中医药管理办公室，老年与妇幼健康服务科、社管中心、卫生监督所和海淀区医疗质量控制和改进