化疗药物的选择与方案的制订

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1、河南省胸科医院刘新1综合性措施个体化化疗方案免疫治疗介入治疗外科治疗2MDR-TB化疗药物的选择与方案的制订3化学治疗仍是控制耐多药的主要手段4化疗原则参考既往用药史和药敏史根据药敏试验制定个体化治疗方案选择至少2～3种敏感或未曾使用过的抗结核药物疗程与用药方法DOT与住院5MDR-TB病人化疗药物的选择，必须遵循以上原则，重点了解患者既往的用药史和药敏试验，在有条件的情况下，结合当前的细菌培养和药敏试验进行综合分析和考虑，选择出适合患者个体并有利于管理的化疗药物，为化疗方案的最终定型奠定基础。6既往用药史药敏试验交叉耐药性依从性与耐受性

2、选择用药要素7用药史获得性MDR-TB原发性MDR-TB初始性MDR-TB既往选药价值8交叉耐药性单向交叉耐药性范例CPM→AK→SMETH（PTH）→TB19双向交叉耐药性范例INH-异烟腙RFP-RFD-RPT-RFBAK-KMETH-PTHOFLX、LVFX、CPFX-SPFXCS-terizidone10耐药的稳定性治疗时间耐药程度稳定性可复敏性11稳定性强类SMTB1CSETHPTH范例12稳定性中等类RFP范例复敏率约4.2%停药后6153152Ms13INH停药36个月复敏率88.5%PAS复敏率83.3%稳定性弱类14药敏

3、试验15交叉耐药性利福霉素类氨基糖苷类硫胺类和氨硫脲氟喹诺酮类环丝氨酸和特立齐酮16耐受性与遵从性17治疗成年人MDR-TB的主要药物链霉素阿米卡星卷曲霉素利福布丁氧氟沙星吡嗪酰胺左氟沙星乙胺丁醇环丙沙星丙硫异烟胺司氟沙星环丝氨酸莫西沙星对氨基水杨酸力排肺疾氯苯吩嗪阿莫维酸钾MDR-TB18利福霉素类世界各国研制了数个具有抗结核活性的利福霉素衍生物，但利福平仍是利福霉素类药物中最经典的抗结核药物。19利福布丁（Rifabutin,RFB,RBU）对利福平敏感菌的MIC只有<0.06μg/ml，而对利福平耐药菌株的MIC为0.25～16.0

4、μg/ml。20细胞亲脂性利福布丁组织分布与浓度☆组织分布良好☆肺组织浓度比血浆高5～10倍☆尿液浓度比血浆高100倍21苯并恶嗪利福霉素1648（KRM-1648）比利福平的MIC强16～32倍。即使结核分支杆菌对RFP具耐药性，本药也能发挥一定的杀菌作用。22利福喷丁(Rifapentine,DL473,RPE,RPT)试管中的抗菌活力比利福平高2～10倍，蛋白结合率可达98～99%，消除半衰期时间亦较利福平延长4～5倍。本药不仅有满意的近期效果，而且有可靠的远期疗效。23氟喹诺酮类（FQ）第三代氟喹诺酮类药物中有不少具有较强的抗结核

5、分支杆菌活性，结核分支杆菌对氟喹诺酮产生自发突变率很低，为1/106～107，与其他抗结核药之间无交叉耐药性，已成为耐药结核病的主要选用对象。24氟喹诺酮类主要优点胃肠道易吸收，消除半衰期较长，组织穿透性好，分布容积大，毒副作用相对较小，适合于长程给药。25氟喹诺酮类药物通过抑制结核分支杆菌旋转酶而使其DNA复制受阻，导致DNA降解及细菌死亡。在肺组织、呼吸道粘膜组织中有蓄积性，浓度均超过结核分支杆菌的MIC。感染部位的组织浓度对血药浓度的比值较正常组织中高，在痰、支气管粘膜、肺等组织的药浓度/血清浓度为2或更高。26YoungLS等人的

6、研究结果表明，环丙沙星、氧氟沙星、二氟沙星和乙胺沙星等抗结核分支杆菌作用较强，而诺氟沙星、培氟沙星（甲氟哌酸）和依诺沙星（氟啶酸）稍弱。近期内相继推出的左氧氟沙星、司氟沙星和莫西沙星的结核分支杆菌的作用更强，毒性更低。27氧氟沙星（Ofloxacin,DL8280,OFLX）对结核分支杆菌的MIC约0.5～2μg/ml，MBC为1～2μg/ml，在下呼吸道的组织浓度远高于血清浓度。在巨噬细胞中具有与细胞外十分相近的MIC，与PZA在巨噬细胞中产生协同作用。氧氟沙星与其他抗结核药之间可能为相加作用。28环丙沙星（Ciprofloxacin,

7、CPLX,CIP）体外对结核分支杆菌的MIC和MBC与氧氟沙星相似，该药在试管内和利福平一起应用有拮抗作用。胃肠吸收差，生物利用度只有50％～70％，体内抗结核活性弱于氧氟沙星。29左氧氟沙星（Levofloxacin,S-OFLX,LVFX）在7H11培养基中，左氧氟沙星抗结核分支杆菌的MIC50、MIC90均为0.78μg/ml。在7H12培养基中对敏感菌及耐药菌的MIC为0.25～1μg/ml（MBC1μg/ml，），比氧氟沙星强1倍。左氧氟沙星巨噬细胞内MIC为0.5μg/ml（MBC是2μg/ml），抗结核分支杆菌的活性也是氧氟

8、沙星的2倍。30左氧氟沙星口服吸收迅速，服药后1小时血药浓度达3.27μg/ml，达峰时间1.05±0.17h。服用左氧氟沙星4小时后痰中药物浓度平均4.44μg/ml，高于同期平均血液药物浓