原发性骨髓衰竭性贫血鉴别及治疗

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1、原发性骨髓衰竭性贫血的鉴别及治疗邵宗鸿（天津医科大学总医院血液肿瘤科）【摘要】原发性骨髓衰竭性贫血是一组极易误诊的造血系统重症。它包含再生障碍性贫血、纯红细胞再障、免疫相关性全血细胞减少、免疫相关性贫血、低增生阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征和意义未明的原发性血细胞减少。该组疾病的正确诊断基于对患者详尽的问史查体、全面的血象骨髓和病理机制检查以及必要的实验性治疗。提高该组疾病疗效有赖于及时去症、合理治本、足疗程刺激造血等。原发性骨髓衰竭或功能低下引起的贫血统称为骨髓衰竭性贫血（BMF-A）【1】。其包含

2、：细胞免疫异常通过淋巴因子或效应T细胞杀伤造血干细胞或红系祖细胞引起的再生障碍性贫血（AA）和纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）；体液免疫异常通过自身抗体抑制、杀伤或介导巨噬细胞吞噬造血细胞引起的免疫相关性全血细胞减少（IRP）、自身抗体中和促红细胞生成素（EPO）或阻断EPO受体通路导致的免疫相关性贫血（IRA）；造血干祖细胞PIG-A基因突变导致的阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）或克隆性间变（dysplasia）导致的骨髓增生异常综合征（MDS）；意义未明的原发性血细胞减少（ICUS）。正确诊断此类贫血并因症

3、施治具有重要临床意义。一、BMF-A的诊断历史上，人们最早认识BMF-A是从血细胞形态学研究开始的，由于此类疾病具有相似的血象和骨髓象，被统称为一种病，即AA综合征。以后随着临床观察的深入和实验室技术的提高，人们发现此类疾病无论治疗反应、临床转归，还是生物学特征均具有明显的“异质性”。对“异质性”的深入剖析，导致AA综合征的“解体’,陆续发现上述机制相对明晰的独立疾病体系。综合近年人体对BMF-A的认识和本课题组工作【2~57】，现提出以下鉴别诊断此类贫血思路。1、问史查体，详尽搜集有助于贫血诊断的直、间接证据。面

4、对患者，问史可得下述信息：贫血及其它血细胞减少的症候群、贫血症候的程度与发展速度、与贫血相关的危险因素、药物干预的效果、造血系统以外器官的功能状态等；查体可见：贫血及其伴随体征，如是否苍白、有无黄疸、粘膜甲床毛发骨骼发育情况、有无出血发热和肝脾淋巴结肿大、心肺泌尿生殖器官和神经系统有无异常等。综合问史查体结果，初步判断：是否贫血？是否单纯贫血、急慢性贫血、溶血性贫血、良恶性贫血、先后天贫血？有无并发症？具体讲：原发性获得性AA男女无别，年龄无限（老年人相对多发），有贫血、出血和感染症候群，可能有某些危险因素接触史，

5、肝炎相关性AA可有肝炎的病史及相应表现，慢性AA可合并贫血性心脏病，无浸润、溶血、营养缺乏、先天发育异常等。PRCA无特殊性别年龄分布，仅有贫血表现，可合并胸腺瘤的症状和体征，可有病毒感染史。IRP相对多见于女性，各年龄组均可见，有类似AA的表现，可有自身免疫性疾病的症状体征和病史，如合并糖尿病、甲状腺功能亢进或低下、免疫性肝病、肾病、风湿、红斑狼疮等，可有过敏史，可合并妊娠或在接种疫苗/感染后发病或复发，对免疫抑制剂有反应，病情迁延。IRA也有单纯贫血表现，余同IRP。骨髓低增生PNH无性别年龄分布特征，临床表现

6、类同IRP，部分患者可有缺铁、黄疸、胆道炎症、栓塞表现。MDS多见于老年人，除贫血、感染、出血症候群外，少部分人可脾大，可有射线、苯类化合物接触史，可有癌性疾病家族史，可有其他肿瘤及放化疗史。ICUS的病史特点是意义不明的血细胞减少症候群持续6个月以上【58】。1、核实血象，确定贫血的形态学特点，为贫血诊断提供线索。血常规检查是诊断所有贫血性疾病的基础，它可反映：贫血程度、红细胞大小/形状/分布/内含物、网织红细胞多少、白细胞多少/形状/内含物、中性粒细胞比例、有无幼稚细胞、血小板多少/形状/分布等。AA多为全血细

7、胞减少，正细胞性贫血，网织红细胞计数低于正常，中性粒细胞百分数和绝对值均减低，血小板少，各类血细胞无形状/分布异常，无幼稚细胞。PRCA呈正细胞性贫血，网织红细胞计数降低，白细胞和血小板计数正常，少数患者淋巴细胞比例偏高（淋巴细胞绝对值持续增高者应注意慢性淋巴细胞增值性疾病的可能）。IRP患者可呈正细胞或大细胞性贫血，网织红细胞计数多正常或增高（自身抗体阻断EPO通路者网织红细胞计数降低）；白细胞计数减少或正常，中性粒细胞百分数可不低；血小板多减少，部分患者血片中血小板有凝聚趋势，应注意合并心磷脂抗体或狼疮抗凝物质

8、导致小栓塞而引起的消耗性血小板减少。骨髓低增生PNH患者血象特点多与IRP相同，差别主要是红细胞形态，由于不同程度的血红蛋白尿（失铁），PNH红细胞可呈小细胞低色素。若发现PNH红细胞体积偏大，应注意有无自身抗体封闭CD59导致假PNH克隆之可能（实质上是IRP或自身免疫性溶血）。MDS血象特点是病态造血现象：大细胞（DNA代谢紊乱）或小细胞（铁代谢异常）性