成品油零售经营企业年检和换证证照登记表

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1、附件12010年度成品油零售经营企业年检及证照登记表填报企业（盖章）：县（市）商务主管部门（盖章）：填报日期：年月日加油站（点、船）名称成品油零售经营批准证书号地址/水域名称法人/负责人许可经营范围联系人联系电话电子邮箱经济类型□国有企业□国有参股企业□民营企业□外商独资□合资中方控股□合资外方控股经营类型□自有自营□租赁经营□特许加盟□委托管理□控股联营□参股联营□协议联营油站产权□中石化□中石油□中海油□中石化碧辟□中化道达尔□其他外资□其他国有□社会油站经营权□中石化□中石油□中海油□中石化碧辟□中化

2、道达尔□其他外资□其他国有□社会租赁特许委托方名称租赁特许委托文件有效期注册资金万元从业人数人专业技术人员人位置分类□国道省道□县道乡道□高速公路□中心城区加油站□水上站（船）国、省、县、乡道加油站（点）与同侧相邻最近现有加油站距离：左公里，右公里；与另侧相邻最近现有加油站距离：左公里，右公里；该路段长公里,可容纳座加油站；已有座加油站（不含本站）中心城区加油站（点）与相邻最近现有加油站车程距离为公里与相邻最近现有加油站服务半径为公里加油站等级占地面积米2加油机台加油枪汽油枪支柴油枪支罐容情况汽油罐

3、柴油罐煤油罐总罐容个数总容量个数总容量个数总容量米3米3米3米3供油企业名称协议签订时间、年限、年供应量2010年油品经营状况购入量（吨）销售量（吨）库存量（吨)汽油柴油煤油合计总营业额万元纳税额万元其它经营项目便利店□餐饮店□住宿□洗车□其他（填写）：企业相关证照证照名称证照编号颁发时间有效期（止）成品油经营批准证书土地使用权证/船舶所有权证书房产所有权证危险化学品经营许可证/船舶检验证书工商营业执照外商投资企业批准证书税务登记证加油站（点、船）一年内彩色全景照片（粘贴处）本年度企业在油品质量、计量、安全

4、、环保、经营等方面是否存在违法、违规的情况说明（企业如实填写，如页面不够，可另附页）加油站（点、船）地址、库容变化情况说明企业申请说明法定代表人（负责人）签字：单位盖章　　年月日县（市）商务主管部门年检及换证意见单位盖章经办人(签字)：　　负责人：(签字)年月日省商务厅综合意见单位盖章经办人(签字)：　　负责人：(签字)年月日