成品油零售经营企业年度检查登记表

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1、附件2成品汕零售经营批准证书号成品油零售经营企业年度检查登记表（2012年度）单位名称（盖章）上海市经济和信息化委员会印制填表说明一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。二、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件（复印件须加盖申请企业或申请人印章）:1.成品油经营批准证书正副本；2•有效期内、符合《成品油市场管理办法》要求的成品油供油协议；3.工商部门核发的营业执照；4.安全监管部门核发的《危险化学品经营许可证》；5.具有合法资质的审计部门出具的上年度成品油购进、销售情况审计报告或报表，或者提供税务部门出具的成品油购销纳税凭证；6•加油站（

2、点）基础设施在上年度迁建或扩建的，需提供加油站（点）规划确认文件及相关部门的验收合格文件；7.加油站（点）的产权证明文件；8.企业上年度在质量、计量、消防、安全、环保等方面是否存在违法、违规情况的说明；9.市经济信息化委要求的其他材料。三、有关部门应明确签署“同意通过年检”或“不同意通过年检”的意见及理由。四、成品油零售经营企业将此表连同附带材料上报所在区县经委初审、市经济信息化委审核。企业名称加油站地址G1S地址所属区县从业人数分布情况□高速公路□省道国道□县乡道□城区□农村□水域□其他法定代表人（负责人）注册资金联系人电话手机传貞企业所有制□国有

3、□民营□外资企业归属□中石化□中石汕□中海汕□中化□其他国有□民营□外资油站构成性质□自有□控股□参股□加盟□租赁经营现状□在营□停业□歇业营业时间□24小时□非24小时（从时至时）油站类型□一般加油站□加油加气站□单纯加气站□水上加油站（船）□农村加油点□石油商店□内部加油站经营品种□93号汽油口97号汽油口98号汽油□（）号柴油口-10号柴油配套设施□洗车□便利店□汽车快修□餐饮□卫生设施□加油卡销售充值□其它2012年非油品业务销售收入7匚加油消费方式□现金□中石化加油卡□中石油加油卡□银联卡□交通卡□信用卡□其它供油协议签订时间、年限及数量破

4、件设施加油机或流量机数量（台）加油枪数（把）油罐数量（只）油罐总容积（m3）油气站占地面积（m2）是否配备油气冋收装置2012年经营状况购进量销售量汽油（吨）柴油（吨）合计（吨）2012年分月销售情况（单位：吨）汽汕1月7月柴油1月7月2月8月2月8月3月9月3月9月4月10月4月10月5月11月5月11月6月12月6月12月2012年税收额（万元）企业经营证照证照名称证照编号发证时间有效期成品油经营批准证书丁商营业执照危险化学品经营许可证税务登记证外商投资企业批准证书木年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方而被政府有关部门奖励、处罚的情况企

5、业加油站股份、法人、油站名称地址、库容变化情况说明企业巾请说明法定代表人日（负责人）签字单位盖章年月注册地所在区县经委初审意见经办人单位盖章负责人（签字）年月EI上海经济和信息化委员会年检意见经办人单位盖章负责人（签字）年月日