【精美医学课件】常见心律失常的治疗

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1、心律失常药物的临床应用自1914年奎尼丁的抗心律失常作用被发现以来，经过几十年的医学实践，人们现在已经掌握了几十种抗心律失常药。不容置疑，这些药物的临床应用，使一大批本来无法救治的严重心律失常病人获得生存，并提高了生活质量。心律失常的药物治疗也是近几年来心血管疾病临床治疗讨论中的热点之一，其原因在于一些临床试验得出了出人意外的、不利的结果。心律失常抑制试验(CAST)CAST的目的本试验只有一个目的，通过随机、双盲安慰剂对照的多中心临床试验来探讨：心肌梗塞后长期服用抗心律失常药物抑制了室性心律失常，是否能减少心律失常死亡30%以上

2、。CAST从1987年6月开始，由美国、加拿大和瑞典3个国家的27个临床医学中心进行，预计到1994年才能结束。心律失常抑制试验(CAST)CAST的初步结果1989年4月，试验安全性监护部门复习了当年3月的全部病人资料，发现了一个出人意料的现象：在730例用英卡胺和氟卡胺的病人中，心律失常死亡和猝死达33人（4.5%），而725例安慰剂组仅有9人（1.2%），用药组高出对照组3.6倍。总死亡率用药组7.7%，对照组3.0%，用药组比对照组高2.5倍。对各种不同组合的亚组进行分析，均未能发现用药组获任何益处。用药后死亡的病例平均分

3、布在10个月的随访期中，这与以往认为药物致心律失常作用仅发生在用药早期的印象不符。特别值得注意的是，大部分死亡都是在室性心律失常被抑制的情况下发生的。鉴于这种严重情况，CAST领导部门决定立即停止英卡胺和氟卡胺试验。心律失常抑制试验(CAST)心律失常抑制试验(CAST)结果分析CAST的结果是令人震惊的，正像当时一篇社论上讲的，它使有关抗心律失常药和心律失常治疗理论受到严重挑战。以往也有一些关于心肌梗塞后心律失常治疗的报道，但其设计均不如CAST严谨，因此从科学性这一点来说，CAST是有史以来第一个具有说服力的资料。抗心律失常药

4、物如要在将来更好的发挥有益的治疗作用，还有一些重要的问题需要解决。是否有任何抗心律失常药物是安全的，可预防威胁生命的心律失常的发生，并因此不仅可减少猝死，而且可降低总病死率？是否有任何侵入性或非侵入性方法，能够预测抗心律失常药物治疗的结果以及此种心脏状况的预后？？？？I类药物：抑制快通道钠离子内流Ia类：延长动作电位时程，如奎尼丁Ib类：缩短动作电位时程，如利多卡因Ic类：对动作电位影响极小或无影响，如普罗帕酮II类药物：β肾上腺受体阻滞剂，如心得安III类药物：延长动作电位时程和有效不应期，如胺碘酮IV类药物：阻滞钙离子通道，如

5、异搏定抗心律失常药物的分类六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用胺碘酮的临床应用进入低潮1989和1991年心律失常抑制试验(CASTI和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位目前临床进展：GESICA,BASIS,PILOT,CAMIAT,EMIAT,ATMA,CTAF等临床结果充分肯定了胺碘

6、酮的地位胺碘酮发展简史抗心律失常作用减慢窦性心律延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导药理作用(1)抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量药理作用(2)RR间期延长PR间期延长QT间期延长QRS波通常不增宽可出现独特的分裂双峰T波心电图改变不同剂型的作用静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉应用早期主要表现为I,II,IV类抗心律失常药物的作用，III

7、类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效,负荷量越大，起效越快静脉起效时间数分钟/小时胺碘酮的益处抑制心律失常，降低死亡率不影响心功能，适用于心功能不全者抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效有效控制房颤房扑心室率不产生束支传导阻滞,致心律失常作用极小理想的危险与效益比率胺碘酮的弱势心外脏器的毒副作用负荷期和半衰期长，并且因人而异使用方法较复杂胺碘酮的临床应用下列各种快速性心律失常首选胺碘酮心肌梗死后心律失常心力衰竭后心律失常房颤、房扑的转

8、律和窦律维持威胁生命的室速、室颤(猝死存活者)改善室颤、无脉室速电除颤效果可作为恶性室性心律失常的一级预防及二级预防胺碘酮的临床适应征(1)危及生命的室性心律失常室颤(VF)和血液动力学不稳定室速(VT)尤适用于：ⅰ.急性或陈旧性心肌梗死者ⅱ.左室