附件3-国土资源部门户网站

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1、附件2编号：国土资源杰出青年科技人才培养计划申请书姓名：领域：工作单位：推荐单位：填报日期：中华人民共和国国土资源部二Ｏ一二年制1填写说明一、填写内容应实事求是、内容翔实、文字精炼。二、编号由国土资源部科技主管司局统一填写。三、“领域”从“土地科技”、“基础研究”、“地质矿产”、“地质环境”、“国土资源综合管理”中选择。四、“学习经历”从大学填起。五、“项目性质及来源”主要说明项目的委托方，相关计划名称等。六、表中栏目没有内容一律填“无”。10一、基本信息推荐人选姓名性别民族出生日期技术职称证件类型证件号码研究方向申报领域办公电话传真手机

2、Email邮编通讯地址学习经历国家院校专业学历/学位起始时间结束时间工作经历国家单位职务起始时间结束时间国内外学术组织及重要学术期刊任职情况组织或期刊名称职务任期工作单位单位名称组织机构代码法定代表人上级主管单位单位地址邮编单位联系人电话传真10二、近5年主要科研情况1．承担主要科研任务情况序号项目（课题）名称立项编号经费(万元)起止年月项目性质及来源担任角色２．获得主要科研学术奖励情况序号获奖项目名称奖励名称等级排序获奖时间授予机构3．代表性论文（“第一作者”或“通讯作者”的论文）（不超过5篇）序号论文题目作者排序（通讯作者请标注*）期

3、刊名称年份、卷期及页码影响因子SCI他引次数他引总次数104.获得授权专利情况序号专利名称授权号类别发明人或设计人排序授权时间授权国别或组织5．在重要国际学术会议报告情况序号报告名称会议名称主办方时间地点报告类别6．重要专著情况（不超过3项）序号专著名称出版社发行国家和地区年份10三、推荐人选自我评价主要包括研究能力和学术技术水平、对所属科学技术领域和相关产业影响等方面的情况。（1000字以内）10四、未来研究计划及当前研究基础（一）未来五年发展规划1.拟开展的研究在国内外同领域所处的地位；2.研究的主要内容及创新点；3.研究的技术路线和

4、时间安排；4.科研组织管理、个人能力提升、人才培养和团队建设、国内外合作等工作设想；5.支撑保障条件需求。6.经费需求（二）现有基础1.近五年相关研究方向的科研产出及成果转化应用情况；2.已开展的研究工作基础；3.现有的工作条件及资源开放共享情况。五、工作单位发展需求与推荐人选的相关性及工作单位提供的支持保障措施1.申请人对工作单位发展的作用（学科带动、科研水平提升、队伍建设等）；2.工作单位对推荐人选的培养使用所提供的保障措施及落实计划（包括人才培养、科研场所、实验平台、资源共享、经费投入、项目倾斜、后勤保障等）。10六、承诺与推荐意见

5、1.申请人承诺本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。（签字）：年月日102.工作单位意见（工作单位对推荐人选相关陈述的真实性，以及支持保障措施的落实作出承诺，并明确是否同意推荐）单位法定代表人（签章）：（公章）年月日103.推荐单位意见（推荐部门是否同意推荐并承诺相关支持措施）（公章）年月日七、附件材料1.相关方向最具代表性论文（不超过5篇）、学术奖励（不超过5项）、承担科研项目（不超过5项）的证明材料；2.国际学术组织及重要学术期刊任职证明材料。10