第18章 心血管手术麻醉课件

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1、第十八章心血管手术的麻醉广州医学院第二临床学院麻醉学教研室胡春旭（1041806）chunxuhu@126.com大纲要求熟悉:麻醉前评估和麻醉前准备了解:心血管手术麻醉方法及体外循环心脏和大血管病可分为先天性和后天性两大类心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往往大于施行心脏手术心血管手术涉及生命最重要的器官，病情复杂多变，手术死亡率显著高于无心血管疾病者第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估（一）病史重点了解：①心脏疾病相关症状或发现心脏疾病的时间，病程经过；②是否出现过心肺功能不全或休克等，既往治疗情况与效果；③以往的疾病史与治疗情况

2、④既往与近期药物治疗(二)体检除常规项目外，应检查动脉血压、脉搏、皮肤与粘膜颜色和温度、儿童发育与合作程度，要注意心脏和双肺听诊，有无颈静脉怒张，呼吸急促，肝大，腹水，周围性水肿等慢性心力衰竭表现(三)心功能分级及危险因素计分心功能分级，以运动量耐受程度划分。对运动量的耐受屏气试验麻醉耐受Ⅰ级耐受日常体力活动后无心悸、气促>30S良好Ⅱ级对日常体力活动有一定不适感，20—30S较好自限运动量Ⅲ级活动受限，只能胜任轻微体力活10—20S差动，活动后心悸气促明显Ⅳ级完全不能耐受日常体力活动，甚＜10S极差至静息时有心悸气促或端坐呼吸2.危险因素评分：Goldman术前有充血性心

3、衰11分　术前准备后可改善六个月内发生过心梗10分　延期手术室早≥5次/分7分术前准备后可改善非窦性心律或房早7分　术前准备后可改善年龄＞70岁5分急诊手术4分主动脉瓣显著狭窄3分胸腹腔或主动脉手术3分全身情况差3分　术前准备后可改善合计53分0－5分为1级，6－12分为2级；13――25分为3级（危险较大）；≥26分为4级（危险性极大）（四）特殊检查1.心电图和24小时动态心电图2.X线胸片可显示心脏大小、心胸比、肺血多少及肺水肿3.超声心动图超声诊断可检测心脏瓣膜，先天畸形的种类和缺损程度，局部室壁运动，并可测定血流量、射血分数术中应用经食管超声心动图（TEE）实时动态

4、观察4.心导管检查与心血管造影左室射血分数(EF)<0.4，左室舒张末压(LVEDP)>18mmHg，心指数(C1)每分钟<2.2L/m2，或影像检查示多部位心室运动障碍者，表示左室功能差，约相当于心功能分级的Ⅲ或Ⅳ级。X线片心胸比值>0.7亦是高危的征象心脏病的病情特征1、先天性心脏病（congenitalheartdiseases)紫绀型（cyanotic)比非紫绀型的危险性大。左向右分流量(lefttorightshunts)大小不同。如分流小,风险不大，分流大+严重肺高压(pulmonaryhypertension)可致心衰(CHF)。有右室流出道梗阻者，如F4可因

5、恐惧、缺氧后致漏斗部痉挛→心停。2、瓣膜性心脏病（valvulardisease)与性质、严重程度、心肌损害程度、有无心衰、肺A受累情况有关，如重度二尖瓣狭窄:心肌肥厚、左心衰、肺A高压,危险大。重度主动脉病变可引起猝死。3、冠心病(coronaryarterydisease)有无心绞痛、严重程度、是否有过心梗、有无并发症、目前心功，一般认为心梗6个月之内不宜择期手术，6个月后手术再梗率降低。4、高血压（hypertention)有无重要器官受损及严重程度,如心、脑、肾等。二、麻醉前准备：要求：改善心功能和全身情况,合并症治疗,解除焦虑和恐惧调整心血管治疗用药：洋地黄类药物

6、：主张术前24－48小时停用β受体阻滞剂和钙通道阻滞药：心得安、艾司洛尔、美托洛尔、异搏通;一般不主张术前停药，必要时可适当调整剂量。在麻醉处理上则应注意这一因素的存在抗高血压药：术前不停利尿药：术前应停2－3天注意补充血容量和补钾麻醉前用药1.一般都应给予较重的有足够镇静作用的麻醉前用药，但应注意避免对呼吸、循环的抑制2.根据病人心血管病的特点用药对冠心病人按需适量-受体阻滞药或硝酸脂类药对法洛四联症患儿为防治出现右室流出道急性痉挛，可静脉注射esmolol或美托洛尔0.0lmg/kg对心率>80次／分钟而需用抗胆碱药者，一般用东莨菪碱，也可用长托宁第二节非直视心脏手术

7、的麻醉一、慢性缩窄性心包炎(chronicconstrictivepericarditis)手术的麻醉(一)病理生理由于结核等炎症所致，心包的纤维化，使心脏的正常舒张和充盈严重受限，心肌在早期呈废用性萎缩→晚期纤维化，收缩力明显减退，循环时间普遍延长，总循环血容量增加，血流淤滞于各脏器。（只能依靠增快心率来提高心输出量。）(二)麻醉处理1、术前应尽可能改善全身情况2、麻醉中应使心肌受到最轻的抑制，氯胺酮或泮库溴胺有利。静脉给药应警惕循环时间长的特点。以麻醉性镇痛药为主，慎用吸入麻醉，防止低血压和心动过缓。3、术中注