第1819章心血管手术的麻醉课件

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1、第十八章心血管手术的麻醉CHAPTER18ANESTHESIAFORCARDIOVASCULARSURGERY目的与要求熟悉心脏病病理生理改变了解术前对心功能的估计，麻醉前准备熟悉心脏病人麻醉的基本原则了解心脏及大血管手术的麻醉处理了解体外循环的基本知识概述心脏与大血管病：先天性与后天性麻醉：心血管手术的麻醉与心脏病人非心血管手术的麻醉心血管病人麻醉的危险性取决于：心血管病的性质、严重程度、受累脏器手术创伤的大小术者及麻醉者的水平、监测设备条件心脏病人手术麻醉的危险性大于非心脏病人心脏病人施行非心脏手术麻醉的危险性又往往大于施行心脏手术

2、心血管手术涉及生命最重要的器官，病情复杂多变，手术死亡率显著高于无心血管疾病者需要多科合作心脏解剖心脏血管血液循环模式图血流动力学基础动脉血压形成条件：心脏泵功能：决定心输出量血容量：血压产生的基础大动脉弹性：收缩压的重要因素小微动脉血管阻力：舒张压的重要因素血压的形成：循环系统中有一定量的血液充盈心室收缩时，射血入动脉，以一定的力量驱使血液前行，并使富于弹性的大动脉管壁扩张心室舒张时，大动脉管壁弹性回缩推动血液继续前进。心室的收缩和大动脉管壁弹性回缩力是形成血压的动力，外周阻力的存在阻挡血液顺利流动，迫使流动的血液对管壁施加压力，这就

3、形成了血压心脏的射血和外周阻力的相互作用形成收缩压；大动脉的弹性回缩力和外周阻力的相互作用形成舒张压血压调控调整血容量增加心输出量：每搏量×心率改变外周血管阻力冠状动脉血流动力学泊肃叶定律:冠状动脉血流量=Q×TQ与R，△P，Η的关系曲线Qr△Q△rQηQ△P冠状动脉血流量调控R：扩张血管，降低阻力P：增加舒张压，η：降低血液粘稠度T：降低心率第一节麻醉前评估与准备一、麻醉前评估（一）病史重点了解：心脏疾病相关症状或发现时间，病程经过是否出现过心肺功能不全或休克等，既往治疗情况与效果以往的疾病史与治疗情况既往与近期药物治疗（二）体检除常

4、规项目外，应检查动脉血气皮肤与粘膜颜色和温度儿童发育与合作程度心脏和双肺听诊，有无颈静脉怒张，呼吸急促,肝大，腹水，周围性水肿等慢性心力衰竭表现（三）心功能分级（三）心脏危险因素计分(Goldman)术前有充血性心衰11分　术前准备后可改善六个月内发生过心梗10分　延期手术室早≥5次/分7分术前准备后可改善非窦性心律或房早7分　术前准备后可改善年龄＞70岁5分急诊手术4分主动脉瓣显著狭窄3分胸腹腔或主动脉手术3分全身情况差3分　术前准备后可改善合计53分Goldman评分根据计分多少分为4级：Ⅰ级良好0—5分Ⅱ级较好6—12分Ⅲ级差13

5、—25分Ⅳ级极差＞26分(死亡病人半数在此级)（四）特殊检查心电图和24小时动态心电图检测心脏节律改变以及心肌缺血情况X线胸片可显示心脏大小、肺血多少及肺水肿超声心动图超声诊断可检测心脏瓣膜，先天畸形的种类和缺损程度，局部室壁运动，并可测定血流量、射血分数术中应用经食管超声心动图（TEE）实时动态观察心导管检查与心血管造影复杂心脏畸形，大血管病变，冠状动脉病变的重要检测和评价手段特别注意:先心病凡紫绀严重、有晕厥史、终日卧床、心脏扩大、严重心律失常、高（或低）血压、肺动脉高压、心室流出道阻塞、心脏复杂畸形以及并存其他疾病者均为重症，麻醉

6、风险增加缺血性心脏病人年龄大于70岁，女性，不稳定性心绞痛，合并有糖尿病、高血压、肾功能不全者麻醉、手术风险明显增加瓣膜病变手术病人，其手术危险性与瓣膜损伤程度、心功能及其他器官功能相关，反复发作的肺水肿、呼吸困难、疲劳、胸痛、咯血及扩大的左房和增粗的肺动脉压迫喉返神经引起的声嘶等症状均提示病人的心功能较差二、麻醉前准备（一）总的要求尽可能改善病人的心功能和全身情况，对并存症予以治疗和控制；精神方面的准备（二）调整心血管治疗用药洋地黄类药物用于充血性心衰、房颤等以改善心功能不全和控制心室率。大剂量或逾量时易导致心律失常，低钾时尤甚β-受

7、体阻滞药和钙通道阻滞药主要适用于治疗缺血性心脏病、频繁性心绞痛，室性和房性心律失常、中/重度高血压。已用此类药的，一般不主张术前停药，必要时适当调整剂量抗高血压药一般不主张术前停用抗高血压药物阿司匹林利尿药补充血容量和补钾（三）麻醉前用药一般都应给予较重、有足够镇静作用的麻醉前用药，但应注意避免对呼吸、循环的抑制根据病人心血管病的特点用药对冠心病人按需适量β-受体阻滞药或硝酸脂类药对法洛四联症患儿为防治出现右室流出道急性痉挛，可静脉注射艾司洛尔或美托洛尔3.抗胆碱药一般用东莨菪碱，也可用长托宁第二节非直视心脏手术的麻醉一、慢性缩窄性心包

8、炎手术的麻醉（一）病理生理慢性缩窄性心包炎多为结核所致心包的壁层和脏层逐渐纤维化、心脏的正常舒张和充盈受限心肌在早期呈废用性萎缩，较晚则纤维化，收缩力明显减退多数病人的心指数(CI)及心搏指数(SVI)均降