苏州市工伤申字[]第号

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1、苏州市工伤申字[]第号工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：劳动和社会保障部制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，

2、受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关性的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众

3、利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。（7）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托书及代理人律师执业证。8、受伤害职工或其直系亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。10、申请工伤认定时需提供伤者身份证复印件、劳动合同书或者事实劳动关系证明（如工作证、考勤记录、上下班打卡记录、领取工资证明等）。职工姓

4、名性别出生年月身份证号码本人详细地址工作单位(全称)单位详细地址单位联系人办公电话移动电话职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤申请视同工伤发生事故时间年月日首次诊断时间年月日伤害部位或疾病名称诊断医院(全称)诊断结果接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称受伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或其直系亲属意见：(应参看《填表说明》第8项)受伤职工签字年月日用人单位意见：(参看《填表说明》第9栏)法定代表人签字：单位公章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：经办人：单位公章年月日备注：