受理编号漯卫放申（）第号

《受理编号漯卫放申（）第号》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、受理编号：漯卫放申()第号受理日期：年月日放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构（盖章）申请日期河南省卫生和计划生育委员会制填写说明一、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。二、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。三、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。四、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。五、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。六、联系电话：0395-3177061医疗机构名称法定代表人地址邮

2、编组织机构代码联系人联系方式机构总人数放射工作人员数申请许可项目放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊

3、断□提交资料下列申请材料一式二份：1、《放射诊疗许可申请表》；2、《医疗机构执业许可证》、《辐射安全许可证》复印件；3、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件；4、放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备、仪器清单（属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件）；5、本年度放射诊疗设备放射防护性能检测报告复印件；6、放射诊疗专业技术人员情况一览表；7、任职资格证书、医师执业证书、放射工作人员证复印件（1份）；8、放射诊疗专业技术人员健康监护和个人剂量检测档案资料、放射卫生法规及防护知识培训合格证明复印件；9、放射防护管理制度；注：1、放射诊疗专业技术人员情况一览

4、表包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、工作岗位、职称、任职专业、任职资格证书编号、执业范围、医师执业证书编号、放射工作人员证编号等；2、放射防护管理制度包括放射防护管理组织和人员名单；安全管理制度、质量保证方案、放射事件应急处理预案。使用放射性同位素或含放射源设备的，应当提供放射性同位素或含放射源设备的处理方案等。行政许可申请人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申报单位（公章）：法定代表人（签字）：年月日行政许可受理机关承办人：年月日射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核

5、素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□()乙级□()丙级□()密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期