申请编号：受理编号：

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1、申请编号：　　　　　　　　　　受理编号：申请日期：　　　　　　　　　　受理日期：危险化学品安全使用许可证延期申请书申请单位　　　　　　　　　　　　　　　经办人　　　　　　　　　　　　　　　联系电话　　　　　　　　　　　　　　　填写日期　　　　　　　　　　　　　　　国家安全生产监督管理总局制样6填　　写　　说　　明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关经办人填写，本申请书的其他内容由申请安全使用许可证的单位填写。“申请编号”、“受理编号”填写《危险化学品安全使用许

2、可证申请书》所载明的编号。“申请编号”、“受理编号”应按照如下原则编写：AB危化使C字〔D〕E号A—表示发证机关所属省、自治区、直辖市的代字；B—表示发证机关所属省、自治区、直辖市设区的市的代字；C—表示编号的种类。如属于“申请编号”则为“申”字，属于“受理编号”则为“受”字；D—表示年份。如2013年受理，即填写“2013”；E—表示四位顺序号。二、本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。三、本申请书中“申请单位”是指按照《危险化学品安全使用许可证实施办法》第二条规定，申请领

3、取安全使用许可证的企业；“申请单位上级单位”是指非法人申请单位隶属的上一级法人或委托法人单位。四、本申请书表格的填写方法：⒈法人的使用危险化学品从事生产的企业申请安全使用许可证的，只填写“申请单位”和“申请单位意见”栏；⒉非法人的使用危险化学品从事生产的企业申请6安全使用许可证的，除分别填写“申请单位”和“申请单位意见”栏外，还要填写“申请单位上级单位”和“申请单位上级单位意见”栏。五、本申请书表格中“成立日期”栏，填写申请单位上级单位或工商部门批准成立的日期。六、本申请书表格中“名称”栏，填写工商登记

4、或经工商部门预先核准过的名称全称。七、本申请书表格中的“使用场所地址”应填写使用危险化学品从事生产的具体地址。八、本申请书表格中“经济类型”栏填写与工商营业执照一致的类型。九、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏的“使用的危险化学品名称”，应填写符合《危险化学品目录》的该化学品名称或者其主要成份符合《化学品命名通则》(GB/T23955-2009)的中文化学名；“使用量”，应填写企业使用危险化学品的年设计使用量和实际使用量的较大值，单位为吨/年。十、本申请书表格中“申请延期许可范围”栏，不能满足需要时，

5、申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。6申请单位名称主要负责人注册地址邮政编码使用场所地址邮政编码从业人员人数成立日期经济类型专职安全生产管理人员人数上年固定资产净值（万元）上年销售收入（万元）原安全使用许可证证书编号遵守有关安全生产的法律、法规和《危险化学品安全使用许可证实施办法》的情况是否发生造成人员死亡的生产安全责任事故安全标准化等级及有效期申请单位上级单位名称主要负责人注册地址邮政编码组织机构代码6申请单位意见主要负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）年　

6、　　月　　　日申请单位上级单位意见主要负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）年　　　月　　　日6项目序号申请延期许可范围使用的危险化学品名称使用量（吨/年）6