解读病历书写基本规范2010版

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1、解读2010版《病历书写基本规范》伊通满族自治县第一人民医院张秀平7/6/20211病历：医疗部门记载病情、诊断和处理方法的记录，每个人一份，也叫病案。病例：某种疾病的例子。某个人或生物患过某种疾病，就是这种疾病的病例。7/6/20212第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。7/6/20213第一章基本要求第

2、四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。（旧版：第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。）7/6/20214第一章基本要求第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。7/6/20215第一章基本要求第七条病历书写时出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，正确的字写在其下方，不得采用刮、粘、涂

3、等方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢性急2010-11-09张xx并注明修改时间（旧版：修改日期），修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任（修改及签名均用红笔）。7/6/20216第一章基本要求第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及

4、死亡讨论必须由执业医师书写。实习医师或试用期医务人员不具备书写资格，所有的病历记录全部签医师全名，字迹清晰易辨。）新增！第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。(入院时间以接诊体温单记录时间为准，如患者先抢救，后办入院，医嘱时间写实际抢救时间，病例中据实写记录。)7/6/20217第一章基本要求修改较多！第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（旧版：患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字）；为抢救

5、患者，在法定代理人或被授权人（旧版：近亲属、关系人）无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。7/6/20218第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条　门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药

6、物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。7/6/20219第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。7/6/202110第二章门（急）诊病

7、历书写内容及要求修改较多！第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。（旧版：第十五条　抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。）7/6/202111第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括