餐饮服务许可证申请表

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1、NO.深圳市餐饮服务许可证申请表许可项目类型：大型餐馆单位名称：深圳市某某餐饮管理有限公司所处区域：深圳市福田区沙头街道天安社区详细地址：深圳市福田区沙头街道深南路车公庙天安某某花园会所四、五楼邮政编码：518000联系人：李四联系电话：座机23456789手机23456789123传真：0755--12345678电子邮件：23456789@qq.com申请日期：2011年6月8日深圳市市场监督管理局制填写说明1．请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。2．用钢笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不

2、够，可自行附页。3．单位名称应与工商行政管理部门预先核准名称、营业执照名称或组织机构代码证名称相一致。4．主体类型按照申请注册登记的企业类型或个体工商户、农民专业合作社填写，包括：内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业；港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；个体工商户；农民专业合作社。5

3、．工程项目类别填：新建、改建、扩建。6.就餐座位数指：同一餐次中最大的就餐人数。7．从业人员数指：参与正常经营服务活动的工作人员总数。8．所附资料统一使用A4纸打印装订（外单位提供的资料除外）。9．“申请许可项目”请按照末页《许可项目类别及种类》表填写，其中的“特许经营项目”，未在申请表的备注栏中注明并获得许可的，申请人不得经营。单位基本信息单位名称深圳市某某餐饮管理有限公司项目名称深圳市某某餐饮管理有限公司投资金额123万元主体类型个体户法定代表人或负责人张三座机12345678手机12345678912食品安全管理员李四座

4、机23456789手机23456789123工程项目类别新建拟定从业人员数（人）20就餐座位数300建筑面积（m2）1200加工区面积（m2）384就餐场所面积（m2）816餐具消毒方式集中消毒()、自行消毒(√)、其它（）加工用水来源城市管网自来水(√)、二次供水()、其它（）申请许可项目类别大型餐馆种类中餐制售特别许可项目熟肉制品、点心制售备注申请材料1．营业执照、名称预先核准通知书或者事业单位法人证书之一（复印件1份，验原件）2．法定代表人或负责人的身份证明（复印件1份，验原件）3．经营场地的合法证明（经营场地为租赁的，

5、提交经房屋租赁部门登记或者备案的租赁合同；场地为自有的，提交房屋产权证明）（复印件1份，验原件）4．使用二次供水或非城市管网自来水的申请单位须提交经国家资质认可的检验机构出具的食品加工用水的卫生检验合格报告（报告出具时间不超过最近6个月）（复印件1份，验原件）申请材料5.经营场所的总平面图、设备设施（含卫生设施和通风设施）等平面布局图；6.食品安全保证体系（包括卫生管理组织机构以及食品采购查验、场所环境卫生管理、设施设备卫生管理、清洗消毒管理、人员卫生管理、人员培训管理、加工操作管理、投诉管理等各类管理制度）7.专业技术机构出

6、具的餐饮业建设项目工程竣工卫生学评价报告（原件1份）8.《深圳市食品安全管理员考核合格证》（复印件1份，验原件）；9.其它资料：郑重声明1、我单位生产场所周围25米范围内，不存在粉尘、有害气体、放射性物质和其它扩散性污染源，也不存在其它有害场所。2、我单位所提交的文件、证件和有关附件等申请材料真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。法定代表人/负责人：张三（章）2011年6月8日深圳市市场监督管理局：我单位委托李四代办餐饮服务许可申请业务，委托期限至2011年9月8日

7、。代办人签名：李四联系电话：23456789123身份证件号码：987654321123456789法定代表人/负责人：张三（章）2011年6月8日备注：经营场所设备设施的配置情况经营场所面积（m2）主要设备设施餐厅816桌椅备餐间10不锈钢工作台、打荷柜粗加工区15双星盆、冰箱、四层架切配区77不锈钢台烹饪区130炒炉、四层架、煲仔炉、蒸柜、冰箱烧烤区13烤鸭炉、凉冻柜、双门消毒柜、四层架卤制区清洗消毒间15不锈钢保洁柜、双门消毒柜、四层架熟肉制品间10四层架、冰箱、挂式独立空调冷菜间水果间点心间12压面机、搅拌机、发酵箱、

8、烤箱、冰柜裱花间生食海产品间库房50排风机、空调机更衣室20衣柜卫生间22洗手、干手设施洁具间（柜）5其它5工作人员基本情况登记表姓名性别年龄岗位文化程度健康证发证日期备注法定代表人（负责人）张三男39董事长本科2011.06.02食品安全管理员李四男30后勤大专2011.0