餐饮服务许可证申请表

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1、编号：《餐饮服务许可证》申请表申请单位（人）法定代表（负责）人经营地址联系电话联系人申请日期通辽经济技术开发区食品药品监督管理局制20填写说明1、本表由申请单位（人）填写后交指定的食品药品监督管理部门。2、本表空白处以“无”填写，所提供的材料需用A4纸打印，依文件目录次序装订，并逐页加盖单位公章或法定代表人印章。3、经济性质：可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作。4、生产经营地址：市区、县城详细写明路名、门牌号、楼层；农村写明县、镇、村（行政村或自然村）。5、申请许可类别栏：根据申请经营的类别及经营场所使用面积，分别填写：(1)特大型餐馆（经营场所使

2、用面积＞3000㎡）。(2)大型餐馆：经营场所使用面积≤3000㎡且＞500㎡。(3)中型餐馆：经营场所使用面积≤500㎡且＞150㎡。(4)小型餐馆：经营场所使用面积≤150㎡）。各类餐馆：单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤”；全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工”；经营西餐、日餐、韩餐的，加注“西餐”、“日餐”、“韩餐”。(5)快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。(6)小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。(7)饮品店：是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。(8)食堂：是指设于机关、学校

3、、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。属于工地食堂、学校食堂等的，加注“工地食堂”、“学校食堂”等；6、申请人需要说明的其他事项：填写需保密的资料等。7、本申请书一式三份。20申请单位名称生产经营地址申请许可类别单位（公司）地址法定代表人身份证号联系方式负责人身份证号联系方式食品安全管理人员身份证号联系方式生产经营场所建筑面积（㎡）生产经营场所使用面积（㎡）总人数应体检培训人员数经济性质总投资（万元）申请人需要说明的其他事项申请单位（人）承诺书为保障消费者饮食安全，本单位（人）郑重承诺：1、严格按照《中华人民共和国食品安全法》等相关法律法规及食品药品监督管理

4、部门有关要求从事餐饮服务经营活动。2、服从食品药品监督管理部门管理，主动配合执法人员日常检查及案件调查工作。3、如有任何违法违规行为，主动接受食品药品监督管理部门处罚。法定代表人（签字）：年月日20提交的资料文件目录1餐饮服务行政许可申请书2《餐饮服务许可证》申请表3工商部门《企业名称预先核准通知书》或营业执照复印件4食品安全管理组织机构图5法定代表人身份证复印件及不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条情形的说明材料6负责人身份证复印件及不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六条、第三十七条情形的说明材料7食品安全管理人员身份证、学历证复印件及涉及《食品安全法》第九十二条

5、情形的说明材料8从业人员花名册＊9从业人员有效健康体检证明及培训证明复印件＊10餐饮服务食品安全管理制度（具体包括食品采购查验、场所环境卫生、设施设备卫生管理、清洗消毒管理、人员卫生管理、人员培训管理、加工操作管理、投诉管理等制度）＊11关键加工环节食品操作规程（具体包括食品采购、验收、贮存、加工、添加剂贮存和使用、专间操作规程及不符合要求食品处理规程等）和食品安全检查计划12食品安全事故应急处置方案＊13水质检测合格报告14经营场所使用证明复印件（房产证明或租赁合同）15经营场所平面布局图（应详细标注粗加工间、烹调间、餐具洗消间、餐厅、原料库房、凉菜间、配餐间、裱花间、烧烤间、更衣

6、间等场所及各场所应有的各种设备、设施，以及冷藏设施、防蝇、防鼠、防尘设施、废弃物存放设施、通风设施等，并准确标注各场所面积的尺寸、出入口、门窗等）16经营场所地理位置图（应注明周围100米内主要道路、方向及周围（或小区）内建筑、设施等，经营场所如为居民楼的，要标注单元、层数）17环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；18申报资料真实性声明＊说明①从业人员健康体检表和培训报名表在食品药品监督管理部门受理窗口统一领取。②大型、特大型餐馆，学校食堂、幼儿园食堂，供餐人数1000人及以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业的总部必须一并提交第11项资料。③使用自备井供水或二次供水

7、的企业必须一并提交第13项资料。④各项管理制度、操作规程不仅限于第10、11项要求。20从业人员花名册姓名性别年龄岗位文化程度健康情况培训情况备注法定代表人（负责人）食品安全管理员□专职□兼职□专职□兼职□专职□兼职□专职□兼职□专职□兼职从业人员注：可附表申请人签字：年月日20设施设备登记表名称型号数量位置购买日期说明书标注的维护期限运行状况备注申请人签字：年月日20经营场所和设备平面布局图申请人签字：年月日20以下内容由食品药品监督管理部门填写受理意见