《子宫内膜异位症性不孕的诊治进展》课件

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1、子宫内膜异位症性不孕的诊治进展张炜复旦大学附属妇产科医院EM与不孕5-10%的育龄期妇女患有子宫内膜异位症25-40%的不孕女性患有子宫内膜异位症30-50%的子宫内膜异位症患者出现不孕大约1/3原因不明的不孕通过腹腔镜检查可发现子宫内膜异位病灶即使在轻度子宫内膜异位症患者自然妊娠率也会明显下降(受孕率2-5%)EM的助孕结局内异症3年累积妊娠率明显低于对照组（36-50%）内异症患者人工受精助孕的妊娠率低于对照组内异症患者生殖辅助技术（ART）助孕妊娠率低术后内异症妊娠率仅是输卵管因素妊娠率的一半免疫功能紊乱内膜容受性下降EM/AM导致不

2、孕机制EM导致不孕的原因解剖结构改变炎性物质增多黄体功能不足细胞因子主要与以下因素有关：盆腔解剖结构异常：卵巢、输卵管周围广泛粘连，影响拾卵和对受精卵的运输功能盆腔内微环境改变：腹腔液中巨噬细胞被激活分泌干扰精卵受精的活性物质免疫功能异常：产生抗子宫内膜抗体及其他抗着床的抗体，直接干扰子宫内膜对胚胎的接受性卵巢功能异常：排卵障碍发病率增加（约为17-27%）黄体功能不足：黄体功能缺陷（25%-45%）；未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）内膜容受性形成延迟或缺陷：整合素αγβ3↓EM致不孕原因Factorsassociatedwithreduced

3、fecundityinwomenwithendometriosisMechanismsbywhichendometriosisaffectsapoptosissignalinginembryodevelopmentPotentialmechanismsofaberrantDNAmethylationinendometriosisEM分期与生殖能力的评估分类方法包括：–1921年Sampson首次提出的子宫内膜异位症分类–临床分期法相继有•Acosta(1973年)，Kistnet(1977年)，AFS(美国生育学会分期法，1978年)，r-AFS(修订后美

4、国生育会分期法，1985年)–近年来出现了子宫内膜异位症生育指数（endometriosisfertilityindex,EFI)、ENZIAN评分系统等新的分期方法对判断不孕的预后、评定疗效及指导治疗有重要意义r-AFS分期法r-AFS分期法–目前临床上使用最为广泛的分类法–此法需经腹腔镜检查或剖腹探查确诊，根据内膜异位病灶部位、数目、大小、深度和粘连程度进行评分–在1979年AFS分期法的基础上摒弃了笼统的分期，细化了类别，将异位病灶按深浅区别，突出子宫直肠窝粘连程度和输卵管病变对不育预后的关系r-AFS分期法病灶大小粘连范围<1cm1-3cm>3cm

5、<1/3包入1/3-2/3包入>2/3包入腹膜浅深122446卵巢右浅深左浅深1414216216420420薄膜1致密4薄膜1致密42828416416输卵管416416右左直肠子宫陷凹封闭薄膜1致密4薄膜1致密4部分42828全部40注：若输卵管全部包入应改为16分I期（微型）1-5分；II期（轻型）6-15分；III期（中型）16-40分；IV期（重型）>40分r-AFS分期法缺点：–r-AFS分期仍有严重的局限性•此分期法与不孕的相关性较差•各分期中的病灶部位及类型不能准确预测妊娠的结局及受孕率•也无法准确预测治疗效果r-AFS分期法与生育率-循征

6、医学证据研究：观察了129例EMs不孕患者术后分期与受孕率的关系结果：–子宫内膜异位症患者的总妊娠率为25.6%–其中Ⅰ期患者妊娠率为68.0%–Ⅱ期患者妊娠率为56.0%–Ⅲ期患者的妊娠率为20.0%–而Ⅳ期患者的妊娠率仅为8.5%结论：–Ⅰ-Ⅱ期的患者1年内怀孕机率高，Ⅲ-Ⅳ期自然怀孕率极低–分期越高，妊娠率越低沈丹.子宫内膜异位症术后不孕患者129例分析.中国当代医药,2010，17(16),46-7.EM生育指数（EFI）Adamson与Pasta于2010年提出了一个全新的EMs的评分系统病史和术中所见是预测妊娠率的两大因素–病史因素中主

7、要包括：年龄、不孕时间及生育史，其中年龄按≤35岁、36-39岁及≥40岁依次评为2、1及0分，不孕时间按≤3年及＞3年分别评为2分及0分，既往是否生育分别评为1分及0分–术中探查双侧输卵管管腔、伞端及卵巢的状况决定了功能评分•0分代表缺失或无功能•1、2及3分依次代表轻度、中度及重度功能异常•4分表示在生殖过程中正常器官或结构的功能（见下表）结构功能异常描述输卵管官腔轻度输卵管浆膜层轻度损伤中度输卵管浆膜层或肌层中度损伤；蠕动功能的中度减弱重度输卵管纤维化或轻/中度输卵管炎性包块；蠕动功能严重受限无功能输卵管完全阻塞、广泛纤维化或输卵管炎性包块输卵管伞端轻

8、度伞端微小粘连形成中度伞端中度粘连形成，纤毛结构的中