下肢静脉血栓的护理查房课件_2

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1、深静脉血栓合并肺栓塞病人的护理患者张某，男，59岁，农民，因“右下肢肿胀伴意识模糊三天，少尿二天”于2010年10月11日12：00入院。两月前有脑垂体瘤手术史，术后长期卧床，有尿崩，三天前无明显诱因下出现右下肢肿胀，并突发意识模糊，呼吸困难，全身湿冷，BP测不出，来我院就诊。第二天转上级医院诊治，外院CT:双下肺感染，左肾占位？因费用问题再次转入我院。查体：患者意识模糊，呼之能睁眼，双侧瞳孔不等大，左侧0.25cm，对光反射灵敏，右侧0.3cm对光反射迟钝，球结膜水肿。右颈内静脉置管在位，自主呼吸平稳，T36.6℃，P102次/分，R20次/分，BP136/87mmHg。

2、Spo299%。保留导尿通畅，尿色深黄。右下肢肿胀明显，髌骨上2cm周径51cm,肢端温暖，足背动脉未扪及，左侧髌骨上2cm周径38cm。辅助检查：胸腹部CT（外院）：两下肺感染，两侧胸腔积液，胆囊炎，左肾盂扩张。血气分析：PH7.43PCO229mmHgPO2103mmHgK3.6mmol/lLac3.2mmol/lHCO3-19.2mmol/lBE-4.4mmol/l。WBC：14.85（4-10）NE%：91.8（50-70）HB：88g/L（120-160）BUN：16.5(1.7-8.3)mmol/LCR：714.6(50-130)umol/L血电解质：K3.14

3、初步诊断：急性肾衰，右下肢深静脉血栓，肺动脉栓塞，垂体瘤术后，肺部感染。给予告病危，监测生命体征，吸氧，抗感染，利尿，鼻饲流质，保护胃肠黏膜，化痰，改善肾灌注，止泻，保肝退黄，补液，CRRT治疗，完善各项检查，右下肢制动,注意右下肢血运。护理计划1）10-11水电解质酸碱平衡紊乱：与肾功能损害有关。目标：住院期间水电解质酸碱平衡紊乱得到纠正。措施：控制输液速度，观察利尿剂的效果，采集血标本，观察电解质的变化。鼻饲流质中限制钠和钾，熟悉药物的应用，避免使用肾毒性药物。评价：10-12BUN7,12mmol/L,CR103.1ummol/L10-13血电解质示K3.61mmol

4、/L10-1324h尿量730ml。2）10-11体液过多：与肾功能受损，高分解代谢内生水增多有关目标：三天内患者的液体达到出入平衡。措施：控制输液速度和输液量，遵医嘱使用利尿剂，并观察疗效，记每小时尿量和24小时出入量，行CRRT治疗期间，严格掌握出入平衡。评价：10-14患者昨天24h平衡正10ml,今天转内科继续治疗。3）10-11疼痛：与肢体高度肿胀有关目标：三天患者疼痛减轻措施：抬高患肢30°，使患肢高于心脏20-30cm，利于静脉回流，禁止按摩活动患肢。避免挤压，碰撞患肢。每班测量双下肢周径并记录，观察患肢肿胀的消长情况。评价：1-14翻身时患者仍表现出痛苦貌，

5、保护性的用手抚摸患肢，继续予制动。4）10-11自理缺陷：与神志不清楚有关。目标：患者住院期间生活所需得到满足。措施：鼻饲流质，保证营养的供给。口腔护理bid,保留导尿，翻身q2h，床上擦浴tid，及时清洗大便，保持皮肤清洁。评价：10-14患者生活所需得到满足。5）10-11排便性状的改变：与肛门括约肌松弛，肠道菌群失调有关。目标：两天后患者大便性状恢复正常措施：留取粪便标本，明确腹泻的性质。保暖，避免受凉。予低脂肪，低纤维，少渣饮食。遵医嘱予调节肠道菌群药物，掌握药物的保存方法，避免药效降低。评价：10-13患者今仍大便失禁。继续服用止泻，调节肠道菌群药物。6）10-1

6、1营养失调：与摄入量少，消耗增加有关目标：患者住院期间体重未明显减轻，血浆白蛋白维持在正常范围，贫血得以纠正。措施：放置胃管，给予优质低蛋白，无盐低磷，高糖，高维生素饮食。监测血浆白蛋白,血红蛋白水平。评价：10-13患者未明显消瘦，血浆白蛋白22.2g/l.血红蛋白77g/l.7）10-13体温高于正常：与感染有关。目标：两天内体温恢复正常。措施：严格无菌操作，颈内静脉置管换药，股静脉置管换药，严格按照规程执行，口护,尿道口消毒，尿袋保持在膀胱以下水平，防止逆行感染。翻身拍背，雾化吸入，防止坠积性肺炎。发热时给予温水擦浴，减少盖被，冰袋冷敷等。监测体温q4h,定时通风，盖

7、被适当，避免受凉。评价：10-1414：00T37.2℃。8）10-11皮肤完整性受损的可能：与长期卧床；肢体水肿，缺血，缺氧；频繁粪便刺激有关。目标：患者住院期间未发生皮肤破损。措施：卧气垫床，翻身q2h；全身擦浴tid,保持皮肤清洁；患肢制动但避免受压，观察患肢皮温，血运，皮肤张力；及时清洗粪便，肛周予消毒涂药保护.评价：10-12患者肛周皮肤发红，予红外线灯照射。10-13患者肛周皮肤发红伴点状破溃，继续给予上述处理。10-14患者肛周皮肤破溃较前好转，今转内科治疗，与内科护士交接班。9）潜在并发症：致死性栓