嗜血细胞综合征巨细胞病毒感染

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1、药物性肝硬化合并药源性血小板减少症1例分析肝胆胰内科肖合军http://jdeycomcn.0431cn.net/病例分享王某，男，48岁主诉：牙龈出血、乏力1个月。现病史：1个月前无明显诱因牙龈出血，伴乏力、厌油腻,无发热及咳嗽、咳痰。超声提示肝脏回声增强、脾大，胃镜食管静脉曲张，血常规显示血小板明显减少，近期体重减轻约10kg。病例分享既往史：否认病毒性肝炎感染病史，否认慢性心脏病病史。“银屑病”病史20余年，近2年间断服用含有“甲氨蝶呤”中药复方制剂治疗。个人史：否认烟酒嗜好。入科查体：全身皮肤散在新鲜及陈旧性红色、暗红色斑疹，压之不褪色、伴有脱屑，无

2、痛感。未见黄染及出血点。前胸部可见数个蜘蛛痣，未见肝掌。心、肺叩听诊无异常。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张。全腹部无明显压痛、反跳痛及肌紧张。肝肋下未触及，脾肋下两指，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。病例分享辅助检查：（2015-07--07-09）血常规及凝血功能：血常规示红系、粒系、巨核系三系总体下降，以血小板减少为著（白细胞总数3.4*10^9/L↓，中性粒细胞计数1.8*10^9/L，红细胞计数3.41*10^12/L↓，血红蛋白含量123g/l↓，血小板计数14*10^9/L↓）；网织红细胞计数及体积正常。凝血常规纤维蛋白原测定1.95g/L（2-4

3、），抗凝血酶48％（80-130），余指标均正常。肝功：ALT53U/L，AST50U/L，白蛋白37.9g/L，碱性磷酸酶129U/L，Y-谷氨酰转肽酶63.2U/L，胆碱脂酶3805U/L，总胆汁酸13.6umol/L；病例分享贫血五项：促红细胞生成素49.79mIU/ml↑。肝炎病毒系列：未见异常（甲、乙、丙、戊肝炎病毒标志物）。梅毒、HIV检测未见异常。甲功八项、血糖、血脂检测未见异常。ANA谱:52kDa蛋白抗体阳性(++)，抗增殖性细胞核抗体阳性（+）,余未见异常。病情分析如下：一、肝功改变；排除病毒性肝病、酒精性肝病、淤血性肝病、代谢性肝病。考虑

4、药物性肝损害，是否合并自身免疫性肝损害？二、血小板减少：肝硬化脾亢?血液系统疾病?药源性血小板减少症？免疫性血小板减少症？三、上述症状是否与感染有关？胸部CT示少许片状增高影，感染较轻，无发热、咳嗽、咳痰，血常规三系减少，与之不符。病例分享治疗：入院后给予保肝（美能）、抗感染（哌拉西林）、多次输入血小板治疗。但是血常规示血小板均一过性升高，后降至入院水平。血小板减少：药源性血小板减少症？血液系统疾病?免疫性血小板减少症（特发性血小板减少性紫癜）？病例分享治疗过程：血液科会诊：输血小板，建议骨穿。骨穿诊断：增生性骨髓。（骨髓增生活跃，粒红比值减低，粒系增生，以偏

5、成熟阶段为主，红系增生，以中晚幼红为主，巨核细胞易见，以产板巨为主。)复查血常规：血小板计数45.0*10^9/L↓，两天后复查血小板计数21.0*10^9/L↓。根据骨穿、检查及临床表现，排除血液系统疾病，免疫性血小板减少症。药源性血小板减少症？病例分享药源性血小板减少症(DITP)：是由于某些药物所致周围血液中血小板计数减少，从而导致的出血性疾病。当药物所致血小板计数低于100*10^9/L时，可诊断为血小板减少症，重症可致血小板减少至5*10^9/L以下。常见药物：抗凝血药物如肝素、抗肿瘤药物和免疫抑制剂、抗菌药如氯霉素、解热镇痛药如阿斯匹林、利尿药如氯

6、噻嗪、抗癫痫药物如苯妥英钠、降血糖药如氯磺丙脲，雌激素、某些中药制剂、降血脂药物、洋地黄类、有机砷类等。病例分享DITP血小板减少机制：骨髓抑制性血小板减少：某些药物具有抑制巨核细胞生成或对巨核细胞有直接毒性作用，大剂量应用可引起造血干细胞数量减少和质的缺陷，因此引起造血障碍。免疫介导的血小板减少：某些药物具有抗原性，进入人体后，人体可产生药物依赖性抗体，药物依赖性抗体作用于血小板致其破坏。其作用方式有：(1)半抗原型。(2)免疫复合物型。(3)自身免疫型。机制不明：某些药物对血小板有直接破坏作用。病例分享血小板减少病因：1.生成减少：（1）特发性血小板减少性

7、紫癫、慢性再生障碍性贫血(CAA)和骨髓增生异常综合征(MDS)等。（2）感染:见于小儿急性特发性血小板减少性紫癫。（3）放、化疗后。2.血小板破坏增多（1）自身免疫性疾病引起：如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎等。（2）抗磷脂综合征（3）人类免疫缺陷病毒(HIV)（4）药物性血小板减少症3.血栓性血小板减少性紫癜(TTP)4.血小板分布异常引起血小板生成减少如脾亢、骨髓纤维化、肝硬化等导致脾肿大，可使血小板在肝脏、脾脏滞留，血小板分布异常，引起血小板生成减少。病例分享诊断标准：(1)发病前有确切应用某种引起血小板减少症的药物史，且停药后血小板减少症状

8、减轻或血小板计数恢复正常;(2)起病前