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1、上海医药高等专科学校护理个案学生姓名汤佳丽班级G140105学号G140105035实习医院上海市国际和平妇幼保健院科室产科个案名称GDM指导老师陈敏护理系上海医药高等专科学校护理专业护理病史记录Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名:张健性别:女年龄:42病室:9病区床号:36住院号:257019民族:汉籍贯:上海宗教:无婚姻:已婚职业:职员文化程度:本科☑职工医保个体医保自费其他入院日期时间:2016.04.1809:25通知医生时间:2016.04.1812:08入院诊断记录:G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇时间:2016.04.18入院方式:☑步行扶
2、轮椅平车从何处入院:急诊☑门诊转入其他二、护理病史主诉:孕38+2周,入院待产。现病史:G2P0,平素月经规则,4-6/28天。LMP:2015.07.23,EDC:2016.04.30,停经40+天自测尿HCG阳性,孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡,规则产检,羊水穿刺染色体分析未见明显异常,B超畸形筛查无异常,胎儿心超提示三尖瓣轻度反流,建议新生儿随访。1.12日OGTT升高:5.14-11.23-6.86mmol/L,糖化血红蛋白:5.0%,糖化白蛋白:13.0%、遂营养科就诊,饮食运动控制饮食,血糖控制可,复查空腹血糖5.1mmol/L,餐后2h血糖4.8mmol/L。孕妇
3、诉孕期顺利,血压正常,无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。04.14B超:单胎,ROA,双顶径:99mm,头围:327mm,脐动脉A/B:2.20,股骨长:70mm,胎盘:后壁,厚:37mm,Ⅱ级。羊水指数:115。四项指标:8分。估计胎儿体重:3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。04.18日孕38+2周,孕妇无腹痛腹胀,无阴道流血流液,觉胎动如常,因计划剖宫产,门诊拟“G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇,BMI>24”收治。既往史:健康状况一般,BMI>24否认心、肝、肺、肾等重大疾病史;无食物药敏史。有预防接种史1999年剖宫产史,无其他
4、手术外伤史。否认输血史婚育史:22岁结婚,1-0-1-0,1999.4.29足月剖宫产一男婴重4050g,健康,外院;2012年早孕人流,手术顺利,外院。月经史:14岁,4-6/28天末次月经:2015年07月23日经量:中痛经:否个人史:无疫水,无疫地接触史,无烟酒嗜好。家族史:无家族遗传病史。三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养:牙齿:☑正常义齿缺损口腔粘膜:☑完整充血破溃出血白斑增加量进食:☑正常较前开始时间:减少量营养状况:身高未测m体重78.6kg发育:☑体胖消瘦☑普食咀嚼困难:吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量流质嗜好:咸甜酸辣☑无排泄情况:大便:☑正常失禁腹泻次/d便秘柏
5、油便便血小便:☑正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血膀胱刺激症其他:大量出汗肢体:☑正常骨折残缺瘫痪义肢:左右活动方式:☑下地活动床上活动借助工具:拐杖轮椅自理:☑全部部分(进食穿衣沐浴入厕)依赖:沐浴入厕活动:☑正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛体位:☑自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适:☑正常无法入睡早醒睡眠7h/晚纠正方法:个人/家庭:对疾病的认识:完全认识☑部分认识不认识态度:☑正确对待很重视忽视其他心理社会:平静忧郁☑害怕忧愁无助焦躁依赖攻击就业状态:☑固定职业丧失劳动力(长期短期)住院顾虑:☑无经济问题自理能力其他四、护理体检生命体征
6、:T36.5℃P97次/minR20次/minBP130/85mmHg体重73.2kg意识:☑清醒嗜睡模糊昏迷谵妄定向力:☑准确障碍(自我时间地点人物)语言表达:☑正常失语含糊体语纠正方法:视力:☑正常失明(单/双)视力障碍纠正方法:远视/近视白内障/青光眼听力:☑正常减退左/右重听失聪纠正方法:呼吸:形态:☑正常深浅快慢憋喘端坐呼吸咳嗽:☑无干咳脓性痰痰易咳出不易咳出辅助呼吸:☑无气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸皮肤:完整性:☑完整压疮部位范围深浅分泌物颜色:☑正常苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位其他:☑无水肿部位:足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒脱水:☑无轻度中度重度(表
7、现为)胃肠道症状:恶心呕吐呕吐物量色腹胀腹痛(部位)腹部:☑软肌紧张压痛/反跳痛腹水(腹围110cm)引流管:☑无有(类型引流液)造瘘口:☑无有肛周:☑无异常肛裂外痔肛瘘五、专科检查胎方位:LOA胎心位置:+胎心:146次/分胎动:☑正常活跃减弱子宫高:38cm腹围:110cm胎儿估计:3400g宫缩;有☑无胎膜:未破破阴道流血:有☑无宫口扩张:/六.初步诊断G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇七.对疾病认识情况(心理特征)孕妇认识度良好
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