妇产科护理.个案

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1、上海医药高等专科学校护理个案学生姓名汤佳丽班级G140105学号G140105035实习医院上海市国际和平妇幼保健院科室产科个案名称GDM指导老师陈敏护理系上海医药高等专科学校护理专业护理病史记录Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名：张健性别：女年龄：42病室：9病区床号：36住院号：257019民族：汉籍贯：上海宗教：无婚姻：已婚职业：职员文化程度：本科☑职工医保个体医保自费其他入院日期时间：2016.04.1809:25通知医生时间：2016.04.1812:08入院诊断记录：G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇时间：2016.04.18入院方式：☑步行扶

2、轮椅平车从何处入院：急诊☑门诊转入其他二、护理病史主诉：孕38+2周，入院待产。现病史：G2P0，平素月经规则，4-6/28天。LMP：2015.07.23，EDC:2016.04.30，停经40+天自测尿HCG阳性，孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡，规则产检，羊水穿刺染色体分析未见明显异常，B超畸形筛查无异常，胎儿心超提示三尖瓣轻度反流，建议新生儿随访。1.12日OGTT升高：5.14-11.23-6.86mmol/L，糖化血红蛋白：5.0%，糖化白蛋白：13.0%、遂营养科就诊，饮食运动控制饮食，血糖控制可，复查空腹血糖5.1mmol/L，餐后2h血糖4.8mmol/L。孕妇

3、诉孕期顺利，血压正常，无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。04.14B超：单胎，ROA，双顶径：99mm，头围：327mm，脐动脉A/B：2.20，股骨长：70mm，胎盘：后壁，厚：37mm，Ⅱ级。羊水指数：115。四项指标：8分。估计胎儿体重：3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。04.18日孕38+2周，孕妇无腹痛腹胀，无阴道流血流液，觉胎动如常，因计划剖宫产，门诊拟“G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇，BMI>24”收治。既往史：健康状况一般，BMI>24否认心、肝、肺、肾等重大疾病史；无食物药敏史。有预防接种史1999年剖宫产史，无其他

4、手术外伤史。否认输血史婚育史：22岁结婚，1-0-1-0,1999.4.29足月剖宫产一男婴重4050g，健康，外院；2012年早孕人流，手术顺利，外院。月经史：14岁,4-6/28天末次月经：2015年07月23日经量：中痛经：否个人史：无疫水，无疫地接触史，无烟酒嗜好。家族史：无家族遗传病史。三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养：牙齿：☑正常义齿缺损口腔粘膜：☑完整充血破溃出血白斑增加量进食：☑正常较前开始时间：减少量营养状况：身高未测m体重78.6kg发育：☑体胖消瘦☑普食咀嚼困难：吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量流质嗜好：咸甜酸辣☑无排泄情况：大便：☑正常失禁腹泻次/d便秘柏

5、油便便血小便：☑正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血膀胱刺激症其他：大量出汗肢体：☑正常骨折残缺瘫痪义肢：左右活动方式：☑下地活动床上活动借助工具：拐杖轮椅自理：☑全部部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入厕活动：☑正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛体位：☑自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适：☑正常无法入睡早醒睡眠7h/晚纠正方法：个人/家庭：对疾病的认识：完全认识☑部分认识不认识态度：☑正确对待很重视忽视其他心理社会：平静忧郁☑害怕忧愁无助焦躁依赖攻击就业状态：☑固定职业丧失劳动力（长期短期）住院顾虑：☑无经济问题自理能力其他四、护理体检生命体征

6、：T36.5℃P97次/minR20次/minBP130／85mmHg体重73.2kg意识：☑清醒嗜睡模糊昏迷谵妄定向力：☑准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：☑正常失语含糊体语纠正方法：视力：☑正常失明（单/双）视力障碍纠正方法：远视/近视白内障/青光眼听力：☑正常减退左/右重听失聪纠正方法：呼吸：形态：☑正常深浅快慢憋喘端坐呼吸咳嗽：☑无干咳脓性痰痰易咳出不易咳出辅助呼吸：☑无气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸皮肤：完整性：☑完整压疮部位范围深浅分泌物颜色：☑正常苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位其他：☑无水肿部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒脱水：☑无轻度中度重度（表

7、现为）胃肠道症状：恶心呕吐呕吐物量色腹胀腹痛（部位）腹部：☑软肌紧张压痛/反跳痛腹水（腹围110cm）引流管：☑无有（类型引流液）造瘘口：☑无有肛周：☑无异常肛裂外痔肛瘘五、专科检查胎方位：LOA胎心位置：+胎心：146次/分胎动：☑正常活跃减弱子宫高：38cm腹围：110cm胎儿估计：3400g宫缩;有☑无胎膜：未破破阴道流血：有☑无宫口扩张：/六．初步诊断G3P1,孕38+2周，疤痕子宫（前次剖宫产史），GDM，高龄产妇七．对疾病认识情况（心理特征）孕妇认识度良好