肾血管性性高血压的介入治疗课件

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1、肾血管性性高血压的介入治疗北京阜外医院郑宏肾血管性高血压定义：凡直接因肾脏疾病引起的高血压称为肾性高血压，是临床上常见病、多发病，约占成人高血压的5～10%，国外有些报道可高达15％～30％。包括肾小球肾炎；慢性肾孟肾炎；先天性肾脏病变（多囊肾）；继发性肾脏病变（结缔组织病、糖尿病肾病、肾淀粉样变等）；肾动脉狭窄；肾肿瘤等。而由肾动脉血管病变（单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄）引起的高血压称为肾血管性高血压。肾动脉狭窄是肾性高血压的主要原因，是继发性高血压的主要组成部分，约占整个高血压病的1-5％左右。肾血管性高血压病因①大动脉炎：国内肾动脉狭窄最常见

2、的病因。病变累及动脉全层，以中膜最重；肾动脉病变多位于肾动脉开口部或近段，呈向心性局限缩窄，亦可呈串珠状狭窄和扩张并存，侧枝循环较广泛。多见于青壮年女性，近90％病例在30岁以下。②动脉粥样硬化：为国外最常见病因，在我国占第二位。老年男性多见，狭窄多位于肾动脉开口处（2cm内）多发，多累及双侧。③纤维肌结构不良：肾动脉狭窄主要发生于中1/3-远1/3段，常延及分支。青年多发，女多于男。可主要侵犯内、中或外膜。④术后狭窄：主要见于肾移植术后，多由排斥反应所致。临床表现1、无高血压家族史；或持续性的高血压骤然加剧；高血压发作突然，病程较短或发展迅速。2、

3、高血压伴无脉症：女性，多＜30岁；3、肾动脉区杂音：约50%有腹部、背部血管杂音；4、脑卒中、冠心病及外周动脉硬化病变，多＞50岁；5、高血压伴有腰背或胁腹部疼痛；6、对血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)疗效显著，而对其他的降压药物无效或疗效不佳。实验室及核素检查1、外周血血浆肾素活性（PRA），并作卡托普利试验（服卡托普利25~50mg，测定服药前及服药1小时后外周血PRA，服药后PRA明显增高为阳性。2、两肾肾静脉血PRA检验（分别插管至两侧肾静脉取血化验，两侧PRA差别大为阳性）。检测PRA不但能帮助诊断，而

4、且还能在一定程度上帮助预测治疗疗效（PRA增高的单侧肾动脉狭窄患者，血管成形术后降血压疗效较好）。3、核素检查：放射性核素肾图、放射性核素肾扫描、放射性核素计算机断层摄影、超声检查1、作为筛选有无缺血性肾萎缩有一定意义。缺血肾体积小，但形态及内部回声正常。2、二维超声可显示肾动脉狭窄，测量肾大小；彩超可显示肾动脉血流异常，通过流速判断狭窄程度。3、受操作者的经验和技术影响较大，水平高的发现肾动脉狭窄的特异性和敏感性可高达83％以上。核磁共振检查1、MRI成像：从冠状和矢状位可显示缺血性肾萎缩的全貌，其内部皮髓质分界清楚，有时可显示狭窄的肾动脉。2、M

5、RA成像：检测肾动脉狭窄的敏感性100%，特异性70%，对肾动脉近心段显像较好。故对FDM的诊断有一定的影响。CT检查1、普通CT：作为筛选检查除清楚显示肾大小及轮廓外，动态增强扫描早期有时可见肾皮质边缘强化，提示有肾缺血后肾包膜侧支循环供血现象。2、DMCT：可以较准确地显示肾动脉的形态、分支与走行情况。狭窄程度的判断主要受钙化及成像伪影的影响。目前，64排CT及双源CT及检查在解剖成像上甚至可取代肾动脉造影。3、肾功能不全或碘过敏者禁或慎用。血管造影及表现1、目前仍然是确诊肾动脉狭窄的金标准。不同病因的狭窄，造影表现可有一定差异。2、动脉粥样硬化

6、性狭窄：狭窄多位于肾动脉起始部或近端1/3。粥样斑块狭窄多呈偏心性，较大斑块突入管腔可表现为充盈缺损，狭窄段后可出现梭形扩张。腹主动脉常同时可见迂曲、延长、扩张及狭窄等动脉硬化的表现。3、肾动脉肌纤维增生症：肾动脉狭窄多位于中或远端1/3，呈长或短段向心性狭窄，常伴有狭窄后扩张，典型者因多发节段性狭窄使肾动脉呈串珠状表现。主动脉或其他动脉无狭窄及扩张等异常表现。4、多发性大动脉炎：狭窄多位于肾动脉起始段，狭窄段光滑呈管状，常伴有狭窄后扩张，腹主动脉、骼总动脉或胸主动脉同时有狭窄与扩张相间，甚至动脉瘤扩张表现。肾血管性高血压的治疗1、内科治疗：2、外科

7、治疗：a、动脉血栓内膜剥除术（thromboendarterectomy）b、旁路手术（亦称搭桥手术by-passoperation）c、脾、肾动脉吻合术d、肾动脉狭窄段切除术e、病变切除及移植物置换术（resectionandgraftreplacement）f、肾动脉再植术g、自体肾移植术（auto-renoransplantation）3、介入治疗：肾血管性高血压的介入治疗发展历史：①1978年grüntzig首先创用经皮腔内血管成形术（PTA）扩张肾动脉狭窄获得成功，为肾血管性高血压治疗开辟了新的途径。此后PTA在临床上迅速推广应用。1980

8、年dotter估计在欧美作PTA例数已超过15000人次。②1982年董宗俊报告10例；1986年，林贵报道