医学课件肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗

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1、肝硬化腹水及自发性腹膜炎的治疗AASAD临床指南(2003)背景1.肝硬化是美国所有疾病死亡原因的第10位；2.腹水在肝硬化的常见合并症中排第1位，其他两种分别是肝性脑病和消化道出血；3.50％的“代偿性肝硬化”出现的第一个合并症是腹水；4.腹水是肝硬化患者自然史上的里程碑，50％的患者在出现腹水的2年后死亡。5.很多病人在出现腹水后开始准备肝移植；背景诊断腹水的病因85％是肝硬化，其中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)值得注意。15％为非肝脏原因：癌肿腹膜转移、心衰、结核性腹膜炎等为常见的非肝脏原因性腹水。诊断当发现腹部膨隆时，应当叩诊两胁并检测移动性浊音。如能叩出两胁浊音，腹水应在1500

2、ml以上；如两胁无移动性浊音，则腹水的可能性<10%。诊断腹腔穿刺：腹水化验是最好和最简便的的诊断方法。腹穿位置：最佳位置在左髂前上棘向上2指，向中线2指。此处的腹壁最薄，腹水池较大。腹水检测项目1.细胞计数(PMN);6.ALP;2.总蛋白；7.CEA;3.白蛋白；8.葡萄糖；4.细菌培养；9.细胞学检查；5.LDH；10.分枝杆菌培养；血清-腹水白蛋白梯度(SAAG)(Serum-AscitesAlbuminGradient)在同一天检测血清白蛋白和腹水白蛋白，SAAG＝血清白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度如果：≥11g/L，漏出液，为门脉高压腹水；＜11g/L，渗出液，为其他原因腹水；在自

3、发性腹膜炎时，SAAG不受影响。细菌培养应将腹水标本立即装入血培养瓶中送检，可以提高培养的阳性率。建议1.住院病人和新发生腹水的门诊病人应当做腹腔穿刺以获取腹水标本送检；2.由于腹腔穿刺引起出血非常少见，因此没有必要在穿刺前预防性给予新鲜冻干血浆或血小板；建议recommendations3.基本的腹水实验室检查应当包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白定量和SAAG：4.如疑有腹水感染，则应当用血培养瓶在床边做细菌培养；腹水的治疗针对病因的治疗：如SAAG较低，则无门脉高压，应针对病因治疗，如戒酒，抗结核，纠正肾病、心衰等；腹水的治疗肝硬化腹水的治疗：1.限盐：每日2000mg，或88mmo

4、l。不限水。2.利尿剂治疗：晨起单次口服螺内酯和呋塞米。有效率在90％以上。起始剂量(次)：螺内酯100mg，呋塞米40mg。最大剂量(日)：螺内酯400mg，呋塞米160mg。腹水的治疗每日尿钠排泌量：每日口服钠量88mmol，肾外排泌10mmol，故尿钠排量应在78mmol以上。腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125mmol/L以上时可不予处理，当血钠低于120mmol/L时，可适当补钠。5.如果腹水患者的肝脏损伤有酒精因素，则应当戒酒；6.肝硬化腹水的一线治疗包括限盐(88mmol/天，或每天2g)和使用利尿剂(口服螺内酯和呋塞米)；7.除非血钠低于120－125mmol/L，一般没有

5、必要限水；建议recommendations张力性腹水的治疗1.大量放腹水：单次放腹水<5L时是安全的，可不补充白蛋白。如补充白蛋白(8g白蛋白/L腹水)，则可以放更多的腹水。2.大量放腹水后，继之限盐和利尿剂治疗，常有好的疗效。3.放腹水不作为一线治疗手段。建议8.张力性腹水患者治疗初始时应当作腹腔穿刺放腹水，同时开始限盐和利尿剂治疗；难治性腹水的治疗难治性腹水的定义是：(1)对限盐饮食和高剂量利尿剂(每日400mg螺内酯，160mg呋塞米)无应答；(2)在治疗性腹腔放液后腹水迅速增加；难治性腹水的治疗(1)多次治疗性放腹水；(2)肝移植；(3)TIPS术；(4)腹膜静脉分流术；难治性腹

6、水的治疗放腹水治疗：病人腹水的钠浓度与血浆是一致的，即130mmol/L。放6L的腹水可去除780mmol的钠，放10L腹水可去除1300mmol的钠。病人每天摄入88mmol的钠，每天经非尿途径排出10mmol钠，如果尿钠无分泌，则每天净滞留钠78mmol。因此，放6L腹水可去除10天的滞留钠，放10L腹水可去除17天的滞留钠。放腹水4L以下时，可只补充晶体液，如盐水、葡聚糖等。不必补充白蛋白。尽量不用羟乙基淀粉。放腹水治疗：TIPS的效果尚有争议，已经发表的3个大规模的随机对照临床试验证明TIPS可以良好地控制腹水。多因素分析提示TIPS可以提高生存率，预防肝肾综合征。肝性脑病的发生率

7、与对照组相似，但TIPS组更严重。关于TIPS术9.对利尿剂敏感的病人应当以限盐和口服利尿剂治疗，而不是多次放腹水；10.肝硬化腹水患者应当考虑肝移植；11.难治性腹水可以多次治疗性放腹水；建议12．单次放腹水量少于4－5L时，没有必要在放腹水后输白蛋白；如放腹水量大，可考虑每放出1L腹水补充8－10g白蛋白；13．有难治性腹水的患者应当尽快安排肝移植；建议14．如果病人满足有关TIPS随机临床试验所发表的标准，则病人可