股骨头缺血坏死的诊断与治疗课件

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1、股骨头缺血坏死诊断与治疗山东大学第二医院王韶进成人股骨头缺血坏死成人股骨头缺血性坏死(adultavascularnecrosisoffemoralhead,ANFH)是不同病因造成股骨头的血液循环障碍,进而发生股骨头骨坏死与软骨坏死塌陷的一种常见的骨科疾病。成人股骨头缺血坏死(ANFH)成人股骨头缺血坏死(ANFH)ANFH的流行病学好发年龄为30～60岁,常为双侧发病进行性致残率高美国有统计显示每年有20000-30000的新发病例，我国尚未见发病率报道近年来该病的发生率显著增高,年龄也趋于年轻化。ANFH的病因学ANFH的病因学创伤性因素股骨颈骨折：股骨颈骨折可直

2、接损伤供应股骨头的血供。非骨折性髋关节损伤：髋关节脱位、髋部手术损伤等。ANFH的病因学非创伤因素1减压病2镰状细胞贫血病(SCD)3Gaucher’s病4辐射因素5酒精滥用6吸烟7糖皮质激素的应用：8痛风9结缔组织病10某些与凝血有关的血液系统疾病11其他，如血红蛋白病、动脉硬化、烧伤等.ANFH的病理学病理改变分三个阶段坏死修复愈合三个阶段交叉进行早期，骨质因缺血细胞发生坏死、解体，周围正常骨组织充血、肉芽组织增生。肉芽组织和新生血管进入坏死区，清除坏死骨，吸收坏死骨小梁并使骨髓纤维化合囊性变，承重部软骨下骨质塌陷骨折。新生的骨组织以爬行代替的方式逐步取代坏死骨，经过

3、钙化、骨化重建骨结构。但严重的骨坏死长形成不可恢复的退行性骨关节病。ANFH的临床表现男女之比为2.75：双侧多于单侧，30~50好发。开始早期一般无症状。一般以疼痛为首发症状，多位于髋关节深部和腹股沟区，少数有放射痛。半数以上有跛行。晚期关节活动受限，肢体缩短。早期查体可仅有髋关节压痛、“4”字征和托马斯征阳性。后期可出现髋关节活动受限，跛行，肢体缩短等。骨缺血坏死的基本X线表现早期，坏死骨周围正常骨因充血而发生骨质疏松，坏死区骨密度相对增高，随病变进展，坏死骨小梁塌陷并相互嵌入，体积压缩，使骨密度进一步增高。当坏死骨周围的肉芽组织伸入坏死区，病骨出现节裂和透亮区，那些

4、尚未钙化的新骨也表现为坏死骨中的透亮区。反复骨折和过度增生修复造成骨变形。ANFH的CT表现发现股骨头病变比平片早。早期，股骨头外形完整，内部星芒状骨小梁融合变形或消失，呈点片状和从状致密硬化区。晚期，股骨头碎裂、变形，碎骨片间骨质吸收，呈不规则囊状低密度区。放射性核素骨显像早期股骨头呈弥漫或局限疏松区。在坏死后修复再生过程，呈放射性核素浓聚。当浓聚与疏松不明显时，尤其双侧发病是，由于缺乏对照而可能被忽略。ANFH的MR表现早期征像；T1像股骨头内出现一线样低信号带，T2像上在此低信号上方又出现一条与其平行的高信号带，称双线征。此征见于80%的病例。病理上，双线征是坏死区

5、和活骨之间形成的交界面，高信号代表肉芽组织和水肿带，低信号为反应性骨硬化。中晚期ANFH表现为地图样混杂信号，新月形坏死区，股骨头塌陷，可伴有关节积液和股骨颈骨髓水肿。ANFH的诊断和分期诊断：结合病史、症状体征以及影像学检查鉴别诊断：与髋关节发育不良、髋关节骨性关节炎、类风湿性关节炎等疾病进行鉴别。一旦确诊，准确的分期，对明确疾病状态，估计预后及治疗方案的选择都至关重要。ANFH的诊断和分期ANFH的分期1病理学分期2基于影像学的分期Ficat分期（临床最常用）0期:病变静止,X线无异常表现。Ⅰ期:X线正常或出现细微的硬化。Ⅱ期:股骨头出现硬化灶或囊性变。Ⅲ期:软骨下半

6、月征或软骨下骨变平。Ⅳ期:股骨头变平,关节间隙正常。Ⅴ期:股骨头塌陷,变平,关节间隙狭窄或消失,骨关节炎.平片示左股骨头软骨下不均质低密，周围有反应性新骨形成（箭头），关节面尚光整无塌陷(Ⅱ期)CT横扫示左股骨头皮质轮廓毛糙，软骨下低密度灶，骨结构尚无塌陷(Ⅱ期)CT横扫示左股骨头前部软骨下低密度灶，周围有轻度硬化反应，骨结构尚无塌陷(Ⅱ期)左股骨头负重区关节皮质塌陷，软骨下硬化及透亮带Ⅲ期CT横扫示左股骨头前皮质骨折塌陷，软骨下硬化（Ⅲ期）CT横扫示左股骨头变形、增大、囊变及硬化（Ⅲ期）：左股骨头明显塌陷变形，呈“扁平髋”改变，骨密度基本恢复正常，尚有少许软骨下囊变（Ⅳ

7、期）CT示左股骨头塌陷、变扁、碎裂、硬化及囊变，关节间隙狭窄，关节面硬化不整，边缘骨增生（Ⅳ期）右股骨头塌陷、变扁、硬化及囊变，关节间隙狭窄，髋臼缘硬化增生。双侧骶髂关（Ⅴ期）V期双侧髋关节间隙狭窄，软骨下轻度骨硬化，软骨下小囊变，髋臼变深，双侧髋髂关节未见异常右髋关节狭窄、软骨下硬化及边缘骨增生，以关节上间隙为著，股骨颈骨皮质增厚，形成支撑骨质增生（箭头）右髋关节明显狭窄、软骨下硬化及囊肿形成，股骨头变扁，关节边缘唇样骨增生两侧骶髂关节间隙消失，右侧股骨头及髋臼破坏。诊断方法：症状、体征X-线CTMRIECT选择性动脉造影骨