血管迷走性晕厥

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1、晕厥病例分析北京军区总医院急诊科马永刚病例介绍李某，女，17岁，实习护士。主诉：发作性晕厥三月，再发10分钟。病史10分钟前于床头交班时突感头晕、心慌、恶心，肢体软弱无力，继而晕倒在地，意识丧失，随即送入CCU病房。当时无口吐白沫，无四肢抽搐及大小便失禁。近期无发热、咳嗽、无胸闷等病史。近三月来，类似发作数次，多在上早操、行走或交班时，时间长短不一。入CCU平卧数分钟后，意识清晰，上述症状均消失。既往史和个人史既往体健，无烟酒嗜好，否认心血管疾病史，家族中无特殊遗传病史。无烟酒嗜好史，否认吸毒史和冶游史。入院体格检查T36.8，P48次/分，R30次/分，BP78/48mmHg（左上肢）

2、，80/48mmHg（右上肢）。平卧体位，意识模糊，呼吸稍促，皮肤汗多，面色苍白。双侧瞳孔扩大，5mm，对光反射存在。口唇不发绀，口角不歪斜，伸舌居中，颈软，甲状腺不大，颈部无包块，未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，范围适中，叩诊心浊音界不大，心率48次/分，心率齐，第一心音稍低，A2=P2，未闻及病理性杂音。腹平软，肝啤不大。双下肢不肿，双侧挠动脉、足背动脉搏动较弱，但一致，周围血管征（-）。四肢肌力正常，神经系统检查（-）。入CCU平卧数分钟后，心率恢复至72次/分，血压104/68mmHg，挠动脉、足背动脉搏动恢复。体检分

3、析此病例查体特征：阳性体征不多，主要表现为发作时心率减慢，血压偏低，伴随一些迷走神经兴奋的表现，如面色苍白，出汗，瞳孔扩大，呼吸加快等。平卧数分钟后，心率、血压恢复。心界不大，心率整齐，心脏无杂音，双上肢血压一致，双侧挠动脉、足背动脉搏动对称，周围血管征（-）。似不支持心脏、血管的器质性疾病。辅助检查实验室检查：RBC4.4/L，HBG136g/L，WBC6.0/L，N0.70，L0.30，尿常规（-）；血尿素氮（BUN）5.6mmol/L，肌苷（Cr）68uoml/L；磷酸肌酸同工酶（CK-MB）16U，心肌肌钙蛋白（CtnI）阴性；血脂、血糖、肝功指标均正常范围。心电图：窦性心律，心

4、电轴不偏，心电图正常。24小时动态心电图：未见明显异常。胸部X线：心肺隔影未见异常。辅助检查超声心动图：心脏结构未见异常。血管超声：双侧颈总动脉、颈内动脉结构及血流无异常。直立倾斜试验(head-uptilttest，HTT）：采用标准的直立倾斜方法，倾斜角度60度，至28分钟时，患者感恶心、头晕、心慌，检测血压82/48mmHg，心率48次/分，随即终止试验。结果：直立倾斜试验阳性。辅助检查分析该患者胸部X线、超声心动图检测均未报告异常，故未能提供心脏器质性心脏病依据。心电图、24小时动态心电图检测结果基本正常，似不支持心律失常所致晕厥。此外，血管超声检测无异常，血、尿常规以及血糖、血

5、脂、心肌顺伤标志（CK-MB，cTnI）和肝、肾功等基本正常。而直立倾斜试验阳性强烈提示血管迷走性晕厥。辅助检查分析直立倾斜试验是让患者保持直立体位一定时间以诱发血管迷走性晕厥的一项特异性试验。直立倾斜使血液滞留于下肢，致静脉回流减少。对直立位的正常代偿反应为反射性地心跳加快、心室的收缩力增强和血管收缩。但易于血管迷走晕厥的敏感个体，在心室相对空虚的情况下，强力的心室收缩乃激活心脏机械感受器，反射性地产生低血压和/或心动过缓。心室收缩力的增加，如同在焦虑、恐惧和惊惶等情况下出现的那样，促使儿茶酚胺释放。后者也可能参与激活与触发这一反射有关的神经末梢。因此，在直立倾斜试验中儿茶酚胺用于强化

6、阳性反应。倾斜试验的敏感性约为67-83%，特异性90%。辅助检查分析按规范化操作直立倾斜试验（TTT）中，患者出现血压下降和（或）心率减漫伴晕厥或近似晕厥者，判断TTT结果为阳性。晕厥是指试验中突然发生的短暂意识丧失伴不能维持自主体位。晕厥之前可伴有或不伴有近似晕厥的先兆症状。恢复平卧位，意识可在几秒后自行恢复，5min内应完全恢复正常。近似晕厥，指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气、继之黑蒙、听力减退、反应迟钝、但无意识丧失、恢复平卧位后症状立即消失。如不恢复平卧位，可能很快发生意识丧失。辅助检查分析血压下降标准为收缩压≤80mmHg和/或舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降

7、≥25%。有的患者即使血压未达到此标准，但已出现晕厥或近似晕厥症状，仍应判断为阳性。仅有血压和/或心率下降，而无晕厥或近似晕厥，不判为阳性结果。心率减慢包括窦性心动过缓（<50bpm）、窦性停搏代以交界性逸搏心律、一过性二度以上房室阻滞或长达3s以上的心脏停搏。入院诊断血管迷走性晕厥诊断依据典型的病史：青年女性，近来多次在站立较长时突发晕厥，之前有头晕、心慌、恶心，肢体软弱无力等迷走神经兴奋的前驱症状；既往无心血管疾病史。体征