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时间:2018-10-12
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1、慢性肾功能衰竭护理查房基本资料床号:30床姓名:张文高性别:男年龄:72岁住院号:768997婚姻:已婚籍贯:重庆开县入院时间:2015-11-2221:04主诉:腹胀、腹痛3天现病史入院前3天,患者因“腹股沟疝补片修补术”出现腹胀、腹痛,以全腹胀痛为主,伴恶心呕吐,呕吐胃内容物,伴肛门停止排便排气。无发热、咳嗽、咳痰、血尿、尿频、尿急,当地医院给予抗感染、补液、灌肠、胃肠减压等处理后,症状无明显缓解,为进一步诊疗,遂入我院,急诊科行腹部CT提示:右侧腹股沟区软组织稍肿胀,全腹小肠积气并扩张,其内可
2、见气液平,考虑不全性肠梗阻可能。生化提示:K4.38mmol/LNa140mmo/L尿素28.2mmol/L肌酐441mmol/L;故急诊科以“肠梗阻、慢性肾功能衰竭”收入我科。患者患病以来,精神、食欲、睡眠差,小便呈茶色,大便未解。既往史平素健康状况良好,否认嗜烟、酒,否认长期服用药物,否认有遗传性疾病及传染性疾病史,入院前10天,患者曾至开县中医院在硬膜外麻醉下行腹股沟疝补片修补术,否认输血史、无药物/食物过敏史,既往有慢性支气管炎病史10于年,目前受凉后仍出现咳嗽、咳痰。体格检查T:36.7℃
3、P:68次/分R:20次/分BP:133/79mmHg神志清楚,慢性面容,轻度贫血貌,皮肤黏膜微苍白,无瘀点瘀斑及紫癜,表浅淋巴结不大,双肺未闻及干湿罗音,心率68次/分,节律齐无杂音,腹软,全腹压痛无反跳痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩痛,肠鸣音正常,双下肢轻度水肿。辅助检查腹部CT提示:右侧腹股沟区软组织稍肿胀,全腹小肠积气并扩张,其内可见气液平,-考虑不全性肠梗阻可能。生化提示:K4.38mmol/LNa140mmo/L尿素28.2mmol/L、肌酐441mmol/L,血常规:WBC8.2X109
4、/LN85.7%RBC4.38X1012/LHb140mmol/LPLT179X109/L初步诊断1、慢性肾衰竭慢性肾脏病肾性贫血水电解质酸碱失调?2、肠梗阻治疗情况11月22日1、肾内科护理常规;2、心电监护,二级护理;3、优质低蛋白低盐饮食;4、予头孢哌酮舒巴坦,胃肠减压、保肝、补液、营养支持及对症治疗;5、完善输血相关检查、降钙素原、肾脏彩超等相关检查。11月23日血常规提示白细胞升高,腹部CT提示腹腔盆腔积液,有压痛,考虑腹腔感染。今日加用莫西沙星400mgqd抗感染。11月24日患者仍述腹
5、胀、腹痛,尿道口疼痛。医生查体并检查肝功、生化,结合病史考虑急性肝、肾功能衰竭,建议积极透析治疗,并给予甲泼尼龙抗炎,继续予抗感染、胃肠减压、保肝、补液等对症治疗。11月27日患者述昨日夜间解暗红色血便,至今晨共解4次,约500ml,伴腹胀腹痛,便后可缓解,出现消化道出血,遵医嘱启一级护理、禁食、告病危。输血浆,继续抗感染、护胃、止血等对症治疗。11月28日患者述昨下午至夜间解暗红色血便1次,量约100ml,考虑未在出现活动性出血,头胞哌酮舒巴坦3.0gq8h抗炎,继续对症治疗。11月29日患者昨日
6、仍解黑便,约3次,每日量少,无发热、胸闷、心悸等。今日再次给予患者输新鲜血浆补充凝血因子,无发热、皮疹等输血反应,继续观察患者病情变化。护理诊断?护理诊断1、疼痛2、体液不足:与频繁呕吐、肠腔大量积液及胃肠减压有关。3、营养失调—低于机体需要量,与限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。5、有压疮的危险:与长期卧床及机体抵抗力下降有关。6、有感染的危险:与机体免疫功能低下,白细胞功能异常有关。7、焦虑:与疾病困扰及担心预后情况有关。8、潜在并发症:腹腔感染、吸入性肺炎等护理措施㈠疼痛①协助取舒适
7、卧位;②TDP灯照射,缓解疼痛;③腹部按摩、胃肠减压;④观察疼痛性质变化,如出现寒战高热或腹痛加重,及时报告医生协助处理。护理措施㈡体液不足①遵医嘱补充液体量及电解质;②密切观察病情变化,监测生命体征、记录24h出入量等;③观察记录皮肤及粘膜情况,有无体液不足的存在;④定时抽查电解质、肾功能等,协助医生及时追踪检查结果。护理措施㈢营养失调①解释疾病、营养、治疗效果的联系,使病人及家属了解营养的重要性;②鼓励患者少量多餐,多吃蔬果,并限制钠盐的摄入;③注意蛋白质的合理摄入,予以优质动物蛋白,如鸡蛋、牛
8、奶、瘦肉等,保护肾功能;④限制水的摄入:每天不明显失水量(约500ml)加24h尿量,⑤遵医嘱给予肠外营养,如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂;护理措施㈣有压疮的危险①使用气垫床;②定时翻身、按摩;③保持床单元平整、清洁、干燥;④便后及时予温水擦洗,避免用过硬的纸擦拭;⑤用软枕太高下肢;护理措施㈤感染、并发症①注意无菌技术操作,避免感染;②观察手术切口处有无红肿、渗液;③患者呕吐时,使其头偏向一侧,及时清洁口腔并记录呕吐物量及颜色、形状。观察有无发生呛咳,胸痛、寒战、发热等全
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