第十三章_镇痛药

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1、第十三章镇痛药本章教学要求掌握吗啡的药理作用、作用机制、临床应用及不良反应熟悉吗啡中毒时症状及解救熟悉哌替啶（度冷丁）临床应用熟悉阿片受体拮抗药纳洛酮的临床应用。了解疼痛的定义和镇痛药应用的原则疼痛是多种原因引起的使患者痛苦的一种症状，是伤害性刺激通过痛觉神经传至中枢，经大脑皮质综合分析产生的一种感觉。疼痛分类：1、快痛（剧痛）是一种尖锐而定位清楚的疼痛，如严重创伤、战伤、烧伤、晚癌等。2、慢痛（钝痛）是一种定位不明确的疼痛，持续时间长，如牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛和痛经等。缓解疼痛的药物，按作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途分：

2、1、镇痛药作用于中枢神经系统，缓解疼痛作用较强，用于剧痛，减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪。不影响意识。2、解热镇痛药作用在外周，缓解疼痛作用较弱，用于钝痛，同时还有解热、抗炎作用的药物镇痛药（analgesics）是作用于中枢神经系统，主要通过激动阿片受体，在不影响意识和其他感觉的情况下，选择性地消除或缓解疼痛地药物。缓解剧痛反复应用，易产生依赖性属麻醉药品管理范畴，严格控制使用镇痛药分类：1、阿片生物碱类镇痛药吗啡可待因2、人工合成镇痛药哌替啶芬太尼阿法罗定美沙酮喷他佐辛二氢埃托啡3、具有镇痛作用地其他药曲马朵布桂嗪第一节阿片生物碱类

3、镇痛药阿片（opium）：植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物用于镇痛、止咳、止泻、抗焦虑和催眠。1806年，首次提纯吗啡。阿片中主要含有生物碱：1、菲类：吗啡和可待因，是主要镇痛成分。2、异喹啉类：罂粟碱，无镇痛作用，有松弛平滑肌、舒张血管的作用阿片受体的分布及作用：边缘系统和蓝斑核——情绪和精神活动密度最高。丘脑内侧、脑室和导水管周围灰质——痛觉的整合和感受密度高。中脑盖前核——缩瞳延髓孤束核——镇咳、呼吸抑制、降压脑干极后区、迷走神经背核——胃肠活动内源性阿片样活性物质：脑啡呔、内啡呔等三个特点：1、在脑内的分布与阿片受体的分布近似2、与

4、阿片受体呈立体特异性结合而产生吗啡样作用3、可被吗啡拮抗药纳洛酮所拮抗（20％-30％的阿片受体与内阿片样肽结合，起痛觉调控作用）作用机制减少P物质释放超极化含脑啡呔的神经元及镇痛药抗痛作用示意图吗啡的基本的化学结构吗啡（morphine）A、B、C环构成基本骨架，-N-甲基哌啶环与环B稠合，环A上的酚羟基被甲基取代，成为可待因；叔胺氮上的甲基被烯丙基取代成为拮抗药-纳络酮吗啡morphine吗啡镇痛作用部位第三脑室尾端和第四脑室头端地神经结构【体内过程】1、口服给药，首关消除大，生物利用度低，皮下和肌肉注射吸收较好。2、肝脏代谢：主要代

5、谢物“吗啡-6-葡萄糖苷酸”,其生物活性比吗啡强。3、可通过胎盘屏障，但血脑屏障通过率较低4、经肾脏、乳汁及胆汁排出。【药理作用】1、中枢神经系统（1）镇痛、镇静及欣快感作用强（皮下注射5-10mg显著减轻疼痛），作用出现快（10min就出现），作用时间持续长（6小时）。用于各种疼痛。对慢性钝痛>急性锐痛。作用强，选择性高。作用机制：在脑室及导水管周围灰质和脊髓胶质区的阿片受体形成突触前抑制，减少兴奋性递质释放，阻断痛刺激在中枢传递。意识清楚。有镇静和欣快症状镇静和欣快—激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体—消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧，提高

6、对疼痛的耐受力。—出现嗜睡、精神朦胧、理智障碍等。安静时易诱导入睡，但易唤醒。—出现忘乎所以、飘飘欲仙等欣快症状（2）抑制呼吸1)降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸变慢2)抑制脑桥呼吸调整中枢。治疗量：呼吸频率减慢，潮气量降低，通气量减少急性中毒：呼吸频率可降至3～4次/分。可用中枢兴奋剂拮抗。呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。（3）镇咳:作用延脑孤束核的阿片受体，降低咳嗽刺激冲动向咳嗽中枢传递——易成瘾，用可待因代替（4）缩瞳兴奋支配瞳孔的副交感神经—缩瞳针尖样瞳孔（中毒表现）——判断是否中毒的指标之一（5）催吐兴奋延髓催吐化学感

7、受器，引起恶心、呕吐2、心血管系统1）扩张血管，体位性低血压。机制：促进组胺的释放，直接抑制血管运动中枢，使微血管扩张2）颅内压升高抑制呼吸中枢，使CO2积蓄，反射性引起血管扩张，尤其是脑血管扩张和脑血流量增加，导致脑内压升高（颅内压升高病人禁用）3、内脏平滑肌1）兴奋胃肠平滑肌——止泻、便秘兴奋胃肠平滑肌——张力增高，蠕动抑制，胃肠推进性运动减弱，食糜通过缓慢胃肠括约肌张力提高——肠内容物通过受阻抑制消化液分泌——食物消化缓慢中枢抑制——便意迟钝2）兴奋胆道平滑肌——提高胆囊内压直接作用于乙酰胆碱受体，使胆道平滑肌收缩，奥狄括约肌痉挛，

8、使胆汁排泄受阻、胆道和胆囊内压增加——上腹不适胆绞痛问题：治疗胆绞痛时吗啡（哌替啶）为什么需与阿托品合用？①吗啡或哌替啶发挥镇痛作用时会引起胆道平滑肌收缩，奥狄括约肌痉挛而加剧病情②阿托品舒张