eccm心脑血管急症——研究生教材ppt课件

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1、第十三章心脑血管急症contentACS心律失常卒中1.1概念——冠心病认识史上的重大进步ACS：STEMI、NSTEMI、UAACS共同的病理生理学：冠状动脉粥样硬化板块破裂（rupture）或糜烂（erosion），继发完全或不完全闭塞性血栓形成。在决定急性缺血是否发生方面，斑块的易损性和致血栓形成的倾向比斑块本身的大小和狭窄程度更为重要。3种组织学亚型高度怀疑为易损斑块——薄帽纤维粥样硬化；富含糖蛋白基质或炎症导致内皮受侵蚀和血栓形成；钙化结节斑块。1.2危险评分与风险分层——成功与挑战CRUSADE评分：仅限于NSTEACS患者的出血风险评估PURSUIT危

2、险评分：适于预测NSTEACS患者30d死亡风险，且评分的高低与冠状动脉病变的严重程度呈负相关Grace评分：适于各类ACS，对5年远期死亡风险预测强级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8手工计算——GRACE评分入院（院内）年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院时心脏骤停3930-39850-69

3、380-99530.4-0.794Ⅱ20心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3EurHeartJ.2007;28(13):1598-6

4、60.手工计算得分最终确定死亡风险GRACE评分入院（出院后6个月）手工计算得分最终确定死亡风险年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分危险因素得分<300<500<80240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期间未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段压低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌坏死标志物升

5、高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-8991≥20043≥2000≥420≥90100危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.1.3治疗策略的演变与思考再灌注——曲折但充满希望溶栓静脉溶栓的再通率仅60%-80%，且再通后仍有残余狭窄仅30%-55%患者溶栓后冠状动脉内血流达到TIMI4级，且其中还有23%无有效的心肌灌注临床上15%-30%的患者溶栓后发生心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞部分患者因溶栓禁忌

6、证而不能接受溶栓治疗0.5%-1.5%的危及生命的出血并发症1.3治疗策略的演变与思考再灌注——曲折但充满希望急诊PCI时机选择STEMI尽早PCINSTEAMI/UA药物治疗仍有缺血发作的，立即或早期PCISTEMI就地溶栓或转运PCI的选择PCI相对溶栓延迟到什么程度，益处会丧失？溶栓与PCI两种灌注策略如何有效联合？1.3治疗策略的演变与思考抗血小板——个体化的困难与对策用药后“残余的血小板活性”决定了药物的效果，因此“基础状态下的血小板活性”，及“被药物抑制的活性”决定类药物效果。前者为假性抵抗：增加剂量后者为真性抵抗：联合或换用其他机制的抗血小板药物抗血小

7、板个体化治疗是未来发展趋势，但尚需进一步研究1.3治疗策略的演变与思考机械辅助装置——进展与争议IABP——一项RCT引发的思考对危重症STEMI尤其是STEMI合并心源性休克患者的救治更为重要，但病情较轻的患者并非必要。血栓抽吸——常规还是选择？1.3治疗策略的演变与思考新思路的展望心肌细胞再生治疗：骨髓干细胞移植最具潜力心肌细胞保护质量基因治疗蛋白治疗干细胞替代治疗contentACS心律失常卒中2致命性心律失常——严峻的挑战2.1心律失常处理程序2.2识别与处理的关键点有无血流动力学障碍意识不清低血压/休克/晕厥心肌缺血症状急性心衰/肺水肿是哪一种心律失常