流行病学人卫第六版课件 第18章 流行病学与循证医学

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1、循证医学Evidence-BasedMedicine第十八章第一节从科学研究到循证医学第二节循证医学的概念及范畴第三节证据及其在决策中的作用第四节循证医疗卫生决策三要素第五节循证决策的困难与对策目录一个极少被人关注的重要问题医学实践知识的主要范围谁第一次把这些知识放到教科书里的？依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？第一节从科学研究到循证医学哈佛大学医学院院长SydneyBurwell教授曾对学生说过这样一段话：在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。第一节从科

2、学研究到循证医学医疗防治知识中的谬误放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌第一节从科学研究到循证医学在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的错误？第一节从科学研究到循证医学Awisemanoncesaid：“Medicineisascience,acquiringapracticeanart.”一位西哲曾说：“医学是一门科学，但要成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”第一节从科学研究到循证医学图18－1影响治疗后疾病转归的因素治疗开始疾病结局疾病自然转归的结果治疗的非特异安慰作用回归中位作用治疗

3、的特异作用时间年龄、性别等影响转归的因素的作用第一节从科学研究到循证医学随机对照试验评估医学干预措施的金标准随机分组(randomallocation)分组隐匿（allocationconcealment）安慰对照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)维持原随机分组分析（intentiontotreatanalysis）适当的样本量第一节从科学研究到循证医学布拉福德.希尔爵士(BradfordA.Hill,1897-91)英国著名医学统计学家流行病学家世界第一个随机对照临床试验的设计者第一节从科学研究到循证医学现代流行病学--应用性研究的方法论

4、从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：评估医学干预措施的效果研究疾病病因和治疗的副作用评估诊断方法和诠释诊断结果预测疾病的预后和转归第一节从科学研究到循证医学随机对照临床试验的发展和应用RandomizedControlledClinicalTrials1948年世界上第一个RCT诞生1950年代方法学上进一步完善1960年代开始应用于临床各个学科1970年代已完成大量随机临床试验第一节从科学研究到循证医学阿奇.考科伦(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病

5、学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。第一节从科学研究到循证医学1989年一项震惊整个医学界的研究在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据伊恩.查默斯(IainChalmers)第一节从科学研究到循证医学无效干预措施典型实例从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究

6、结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编张继平主编中华内科学临床内科学人民卫生出版社天津科学技术出版社1999版第947-5页1999年版第1376页第一节从科学研究到循证医学延误有效干预措施使用的典型实例A表18－1链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20-30年时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代62540<1﹪无推荐/试用80年代中126125<1‰无推荐/试用80年代末1521059<1/10000偶有推荐90年代1948154<1/100000仍有无推荐第一节从科学研究到循证医学这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的医学干预，不管新旧，都应接受严格的

7、临床评估有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上第一节从科学研究到循证医学“Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。Bernard第一节从科学研究到循证医学1992年循证医学的诞生美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工