焦虑和抑郁障碍共病的诊治进展

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1、焦虑和抑郁障碍共病的诊治进展　　焦虑抑郁共病的诊断问题　　焦虑和抑郁两组症状之间的关系很早就为人所注意，早在1934年leⅢR)取消了等级排除标准，允许对病人存在的所有症状下多个诊断，为共病诊断提供了依据。在第四版(DSMIV）提出对共病的规定，焦虑抑郁共病应同时符合DSMIV抑郁障碍和广泛焦虑或惊恐障碍的诊断标准。由于目前大多数精神疾病缺乏特异性生物学标志，分类只是一系列症状综合征的组合，从断面看一个病人，会受许多主观因素的干扰，很难确定焦虑和抑郁谁原发谁继发，而此时如果两组症状分别考虑均符合

2、各自的诊断标准，同时下两个诊断，并且将本次就医或最需解决的症状作为第一诊断，所有问题也就迎刃而解，诊断一致性也就提高了。这也是提出并深入研究焦虑和抑郁障碍共病相关问题的主要目的与意义之一。　　2.与焦虑抑郁共病相关的评定量表焦虑和抑郁常用的症状评定量表为汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)。此外，医院焦虑抑郁量表(HAD)是常用于综合医院患者的作为对抑郁症和焦虑障碍的筛查工具，适用于不同的疾病群体和种族。有学者对头痛人群应用此量表诊断抑郁焦虑并与精神科诊断标准作对比，得出的结论是：

3、量表总分大于或等于10分可作为诊断抑郁的临界值，总分大于13分是诊断焦虑的临界值。临床医生见到的往往是病人的横断面，患者的家属也很难描述清楚焦虑和抑郁两组症状出现的时间，故通过评定HAD，它的总分对判定抑郁的严重程度很有帮助，HAD总分超过35分者诊断抑郁症的可能性大。由于该量表的特异性较低，故不能将其作为头痛人群共病抑郁焦虑的唯一诊断工具。有研究指出，综合医院中HAD分值异常的患者中有65.2%未被医生考虑有精神问题，同时提出此量表的抑郁分可作为内科医生预测患者躯体疾病严重程度和功能损害的独立因素，而

4、焦虑分则不具备此功能［7］。另外与抑郁焦虑共病相关的量表还有状态-特质焦虑量表(STAT)和艾登堡产后抑郁量表，前者不能有效地区分共病患者中的焦虑障碍，故提倡应用复合型测试，采取应用多个自评、他评来全面评价抑郁与焦虑。后者被发现与STAT的状态焦虑分值明显相关，说明除了作为抑郁的筛查外，亦可以作为焦虑的筛查工具，较适宜于共病情况。　　焦虑抑郁共病的治疗　　目前公认焦虑障碍共病抑郁，往往提示病情更严重，易发展为慢性、社会和职业功能损害更严重、酒精和物质滥用的比例更高、自杀率增加，对急性期和长期治疗疗效更差

5、。因此焦虑和抑郁障碍的高患率要求临床对于此群体给予高度的关注和严密的治疗，有学者认为应为共病设定专门的临床单元，并制定专门的临床治疗方案，但临床疗效仍取决于早期治疗时对共病的识别，有效的治疗可以防止和降低致残的危险度。　　1.药物治疗在焦虑和抑郁的发病机理上，认为中枢神经系统生化功能异常与之密切关联，并主要涉及去甲肾上腺素（NE）、5羟色胺（5HT）等神经递质，还认为焦虑障碍可能与苯二氮卓受体有关。Stephen回顾焦虑障碍药物治疗史发现［8］，20世纪60年代治疗焦虑障碍首选抗焦虑药；70～80年

6、代对除广泛性焦虑障碍以外的焦虑障碍有时首选抗抑郁药；90年代对大多数焦虑障碍都首选抗抑郁药，但对单纯的广泛性焦虑障碍还是首选抗焦虑药；21世纪，医生对所有的焦虑障碍首选抗抑郁药。20世纪50年代医生治疗抑郁症主要用单胺氧化酶抑制药，60年代是丙米嗪、阿米替林等三环类药物，70年代为马普替林，80年代选择性5羟色胺再摄取抑制药(SSRIs)，90年代文拉法辛等双受体作用的药物。在临床研究和经验积累后，更倾向于用抗抑郁药来治疗焦虑障碍。临床首选的抗抑郁药应该是一种具有镇静和抗焦虑作用的药物。绝大多数具有镇

7、静作用的三环抗抑郁药(TCAs，如阿米替林和丙米嗪)也有较大的抗胆碱能和抗肾上腺素能特性，能引起直立性低血压，一般不推荐老年人使用，肝肾疾病影响其代谢排泄，需调整剂量。综合既往单用抗抑郁药或抗焦虑药或联合用药的有关文献，目前一般认为，新型抗抑郁药选择5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs类：如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明)和5羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRIs类：如文拉法辛)，由于它们作用谱较广，对焦虑和抑郁症状均有效且安全性好，故可用来作为共病患者的一线用药［9，10］。尤其是

8、文拉法辛［11］，能有效治疗抑郁和焦虑，不良反应少，对细胞色素P450的抑制或蛋白结合诱导的药物相互作用的危险性较小。文拉法辛的药动学受年龄的影响较小，镇静或认知减退的危险性较少，不良反应包括头痛、胃肠不适、坐立不安、口干、睡眠紊乱和较少见的血压升高。适用于广泛性焦虑障碍共病抑郁的治疗，而且还被推荐用于对其他抗抑郁药耐受性差和不良反应敏感的老年患者，其长期使用的有效性也已得到证实［12］。总之，在焦虑抑郁共病的治疗方面，目前以抗抑郁药与抗焦