2014肺栓塞指南ppt课件

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1、2014ESC急性肺栓塞诊治指南EuropeanHeartJ2014；29：2276-2315基本概念易患因素危险分层诊断策略溶栓治疗抗凝治疗2014ESC指南EuropeanHeartJ,2014,29:2276-2315推荐类别I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中IIa类:倾向于有用和(或)有效;IIb类:尚不能充分说明有用和有效。III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。证据水平的分级A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟萃分析；B级为证据来自单项

2、随机对照临床试验或非随机研究；C级为证据来自小型研究和(或)专家共识基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概

3、念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗

4、的0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发临床表现不明原因的呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安咯血咳嗽心悸2000年ESC急性肺栓塞临床分型大面积肺栓塞（massivePTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。非大面积肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。次大面积肺栓塞（submassivePTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或

5、出现右心功能不全的表现。2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因：急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全    超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物    心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或

6、败血症所致低血压。2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危+aa溶栓或栓子切除术(>15%)中危－++(3％-15％)－+－住院治疗－－+低危(<1%)－－－早期出院或院外治疗非高危a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。★2014新指南进一步强化了危险分层概念，整合临床严重程度评分、超声心动图、CT和生物标志物等确定患者危险分层，进而决定下一步诊疗策略（如图）新指南简化了肺栓塞严重指数评分（PESI），将其纳入危险分层，使中危患者界定更清晰。简化PESI（sPESI）只纳入年龄、肿瘤、慢性心

7、力衰竭/肺部疾病、脉搏≥110次/分、收缩压＜100mmHg和动脉血氧饱和度＜90%这6个项目，每项计1分。sPESI0分和≥1分提示30天死亡率分别为1.0%和10.9%，据此将患者进一步分为低危和中危。新指南推荐中高危患者需密切监测，以便早期发现血流动力学失代偿征象并及时开始补救性再灌注治疗（ⅠC），首选溶栓治疗（ⅡaB），对有溶栓禁忌证或溶栓失败者，可行外科肺动脉血栓切除术（ⅡbC），也可推荐经导管近端肺动脉血栓切除术或碎栓术（ⅡbB）。肺栓塞的临床表现症状确诊