常见急诊诊治思维与应急抢救

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1、常见急症的诊治思维与应急抢救中南大学湘雅医院张娟急危重症的诊治思维急诊病人的特点处于疾病的早期阶段，不确定因素多危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高问题1：病人死亡的可能性有多大？高度可能性-即危重（critical）病人，必须立即给予医疗干预。中度可能性-即一般急症（emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。低度可能性-即非急症（non-urgent）病人，病情稳定，可以

2、稍缓处理。正确识别致命危险疾病和迅速恶化疾病，可以给病人生存机会，最大限度保护脏器功能“时间就是生命”“时间就是心肌”“时间就是功能”降阶梯式鉴别诊断-独特的急诊临床思维在急诊临床症状鉴别时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展缓慢疾病依次鉴别的思维方式急性呼吸困难心力衰竭会咽炎气胸肺栓塞哮喘癔症急性胸痛ACS主动脉夹层肺栓塞气胸肋软骨炎肋神经炎降阶梯鉴别诊断并不是动则CT、MRI、造影，多数通过病史、体查、检验、ECT、胸片等解决大部分问题发热、头痛-颈抵抗下肢痛-足背动脉昏迷-血糖胸痛-ECG、肌酶、双上肢血压问题2：是否需要立即治

3、疗？“先开枪，后瞄准”出血的病人先止血疼痛的病人先止痛气促的病人先给氧燥狂的病人先镇静休克的病人先补液怀疑骨折的病人先固定传统专科有病急诊科什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方先瞄准后开枪先开枪后瞄准疾病危重期不同于慢性期各脏器功能间关联更密切注重整体更注重病理生理功能而不是病理解剖从治疗角度抓最要命方面治疗入手的常不是原发病急诊医学的诊疗措施针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施这些措施是否对病人最有利（利大于弊）？这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？如果干预是错的，怎么办？问题3：最可能的

4、病因是什么？外科急症内科急症特殊的急症例：突发上腹痛一天外科：胆囊结石、胰腺炎、胃肠穿孔、肠系膜动脉栓塞内科：AMI、主动脉夹层、急性胃炎问题4：还应和什么疾病鉴别这是唯一的病因吗？其它病因的可能性有多大，如何排除？请哪些专科医师帮助我？问题5：哪些辅助检查是必需的？血液项目（常规、生化、酶、血气、血糖）心电图X线片超声CT、MRI血管造影这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？如果检查过程中病情恶化，怎么办？如果检查结果是阴性，怎么办？问题6：病人到急诊科后，病情发生了什么变化？病情好转?恶化?再次评估诊断是否正确？处理是否得当？病人对治疗的

5、反应如何？病情稳定还是不稳定？病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？是否需要增加其它干预措施？问题7：往哪里分流作进一步的诊治？取药后回家继续治疗到输液中心进行静脉给药治疗急诊留观收入住院部ICU手术室或介入治疗室病人有否紧急手术或介入治疗的指征？住院治疗是否对病人更有利？病人在急诊科的时间是否太长了？问题8：病人和家属理解和同意我们的做法吗？我是否已经将病情告知了病人或家属？他们同意我的做法吗？他们在知情同意书上签字了吗？急诊实例1突发呼吸困难6小时到急诊ER:BP250/134mmHg，P104次/分，RR36，T37.6急

6、性病容，唇绀，颈v无怒张肺：双肺底湿罗音，广泛哮鸣音心：HR104次/分，无杂音EKG广泛ST降低，CXR：心界大，肺水肿肢体：无浮肿既往：高血压史，不规则治疗大致诊断：急性左心衰高血压3级极高危心内高血压原发？继发？超声，造影？急诊心脏高后负荷与心缩性下降需立即纠正思维措施思维急诊医学特点不注重确切原发病机理和诊断不注重非紧急的原发病专项治疗注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦是临床医学整体中一环，与各科共同工作思维常见急症的应急抢救一、呼吸困难的救治1．应急处理：畅通气道（必要时建立人工气道有效的氧疗机

7、械通气２．应诊程序：①简要紧急病史采集：②重点有针对性体查：③心电监测、血气分析多见于老人、小孩气管异物、急性喉头水肿、急性会咽炎阻塞严重程度判断：观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动应鼓励病人坚持用力咳嗽，力争自行把异物咳出。若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。大气道阻塞病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀--------提示严重阻塞病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸--------提示完全阻塞急救:应争分夺秒，就地用手法急救。海姆力克手法----即手拳或手掌冲击法小孩：头低脚高体位背部叩击法气道梗阻的处理——H

8、emilich手法气道梗阻的处理——Hemilich手法喉头梗阻表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调哮鸣音病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：选细气管