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1、病例分析内蒙古自治区医院介入放射科CT室患者女性年龄55Y体检超声示左肾占位注：此病例系我们科的小丁的弟弟的媳妇的母亲！病例患者女性年龄55Y体检超声示左肾占位CT平扫示：左肾中极背侧见类圆形软组织肿块影，边界欠清，其内密度不均匀。可见散在低密度影，CT值最低处约-42Hu动脉期：肿块边界清晰，肿块明显强化，低密度区未见强化。静脉期：肿块呈低密度改变，似有包膜。病理学上很难鉴别分化良好的脂肪肉瘤与血管平滑肌脂肪瘤CT诊断：左肾占位，考虑错构瘤，肾Ca不除外（2009-11-10）随访结果：患者于附院术后，左肾切除，经病理证实:左肾血管平滑肌脂肪瘤。肾错构瘤的螺旋CT表现CT诊断的关键是
2、确定瘤内有脂肪成分,即使少量也具有确诊意义。少数以平滑肌为主的呈软组织密度肿块,难与小肾癌鉴别。用薄层CT扫描,如发现肾肿块内有少许脂肪,提示为肾血管平滑肌脂肪瘤。乏脂肪的肾错构瘤CT平扫表现为等或稍低密度的软组织肿块,肿块出血时表现为稍高密度。增强扫描主要有以下3种强化形式:(1)增强扫描肾皮质期肿瘤明显强化,密度等或接近于正常肾皮质,肾实质期肿瘤强化减退,密度低于正常肾皮质。由于这类肾错构瘤血管丰富,很容易误诊为肾癌(2)增强扫描肾皮质期肿瘤轻度强化,瘤内可见数量不等的血管影。这类肾错构瘤以平滑肌成分居多;(3)肾错构瘤常合并自发出血或轻微外伤后出血,当瘤内大量出血时可掩盖脂肪组织
3、密度,CT平扫肿瘤密度较正常肾实质高,增强扫描肿瘤强化,但其强化程度及表现形式往往由于出血的影响而不能准确判断。讨论大多数肾错构瘤CT片上瘤内可见典型的脂肪密度,由于其征象特殊,容易诊断。但极少数肾错构瘤CT片上看不到脂肪密度,致诊断困难。主要原因有以下3点:(1)肾错构瘤内脂肪、血管和平滑肌的构成比例可以有很大差别,瘤内脂肪组织的数量和分布在不同病例是不同的。当肿瘤主要由平滑肌和血管组成,而脂肪含量少或呈分散的小灶性分布时,CT片上瘤内可看不到脂肪密度,或测不到典型的脂肪CT值。(2)肾错构瘤有一特殊类型,肿瘤由血管、平滑肌2种成分构成,不含脂肪成分,称血管平滑肌瘤。(3)当肾错构瘤
4、合并瘤内大出血时,易掩盖脂肪成分的显示。误诊原因:(1)某些肾错构瘤主要由平滑肌和异常血管组成,脂肪组织很少或无脂肪。此类型易误诊为肾癌。典型的AML影像检查可显示肿瘤内的脂肪,诊断并不困难。然而脂肪成份小于20%的肾错构瘤则影像难以显示脂肪,缺乏特异性的影像表现,不易作出定性诊断。尤其是CT增强检查时,肾错构瘤内的血管与肌肉成分也可显示有强化,与早期肾癌鉴别困难。(2)肿瘤内出血,掩盖脂肪成分以致CT不易辨认。(3)肾错构瘤瘤体内囊性变,囊肿出血或继发感染可引起CT密度增高。(4)瘤体直径<1.5cm,因部分容积效应和呼吸运动,使影像学检查不典型。(5)脂肪含量多而血管、平滑肌含量较
5、少的肾错构瘤需与脂肪含量异常的肾母细胞瘤、脂肪肉瘤、嗜酸细胞瘤、含脂肪的肾癌,大的肾癌侵润周围脂肪等相鉴别。与肾癌的鉴别： 密度、边界、强化、坏死、多发 钙化，转移、年龄(1)肾错构瘤平扫常表现为边界清晰,密度均匀的略高密度影,而肾癌平扫常为低密度灶,边界常不清,(2)肾错构瘤多为均匀强化,肾癌多为不均匀强化,常伴有坏死囊变。(3)多发此类型肿块伴小的典型高度提示肾错构瘤。(4)肾错构瘤十分罕见病灶内有钙化;而肾癌可伴钙化。(5)肾错构瘤无转移而肾癌可转移。(6)肾错构瘤发病年龄较轻而肾癌发病年龄较大。另外临床有结节硬化者亦提示错构瘤可能大,多发性的血管平滑肌脂肪瘤提示结节性硬化的诊断
6、，约80%的结节性硬化病人有血管平滑肌脂肪瘤，但是仅20%的血管平滑肌脂肪瘤随后诊断为结节性硬化。再来看一个病例！张淑芳女50Y体检：超声示右肾中极占位，自觉无明显不适。无血尿、脓尿、尿频、尿急、尿痛，无发热、盗汗及腰部不适等症！患者2008-12-1于我科行双肾增强CT检查。CT表现右肾中极类圆形稍高密度结节，边界欠清晰，大小约2.4cmx1.8cm，平扫CT值约40Hu，最低处约为15Hu，增强扫描皮质期明显强化，CT值约130Hu，强化程度等同于肾皮质，实质期密度减低,CT值约85Hu，肾后筋膜消失。本例特点：右肾稍高密度结节，皮质期明显均匀强化，强化程度等同于正常肾皮质，实质期
7、密度减低。边界欠清晰，周围脂肪间隙存在。无肾静脉血栓、周围脂肪侵润等征象。CT诊断：右肾中极肾Ca可能性大（局部肾后筋膜消失）(2008-12-1)患者于乌兰察布市医院行手术治疗。术后病理回报：血管平滑肌脂肪瘤。（乏脂肪型）少脂肪肾错构瘤主要需与小肾癌相鉴别少脂肪肾AML好发于女性,多数体积较小,呈膨胀性生长,可位于肾实质内外;病灶多为圆形或类圆形,边界清晰;因肿瘤以血管、平滑肌组织为主,CT平扫时肿瘤多呈稍高或等密度,增强扫描肿瘤强化类型呈速
