慢性咳嗽从肺阳虚证辨治

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1、慢性咳嗽从肺阳虚证辨治　　肺阳虚证是临床上慢性咳嗽的较常见证型，病史较长，病势缠绵。临床表现为咳嗽痰多，清稀色白，胸膈不快，气喘，或见饮热汤暂止，面色苍白，舌淡白苔滑，脉细或弱等。现就慢性咳嗽从肺阳虚证辨治的沿革、病机、治法及体会浅谈如下。　　1沿革　　肺阳虚的提法，在医学史由来以久，又较多争议。有关肺阳虚的病因、症状、脉象的记载，早在《内经》便有记载，如《灵枢·邪气藏府病形》曰：“形寒寒饮则伤肺”。《素问·玉机真藏论》云：“秋脉者肺也，……其不及，则令人喘，呼吸少气而咳”。纵观上述文献，多倾向于“肺中冷”“肺虚冷”，而对“肺阳虚

2、”的提法十分谨慎。尽管也有“心肺之阳降”“肺下降之阳”“肺之阳气”(《医原·阴阳互补论》)。“肺阳”(《医原·人身一小天地论》)“温补肺阳”“扶肺之阳”(《血证论·吐血》)等概念。但多简而不详,缺乏论述，一度比较趋同的意见是：“肺在病理上有其一定的特殊性，如肺阳的升散作用，概括于肺气的宣发功能，肺的阳气不足概括为肺气虚。”但阴阳学说作为中医体系的基础，具有普遍性，《素问·宝命全形论》曰：“人生有形，不离阴阳”，张介宾云：“以精气分阴阳，则阴阳不可离，以寒热分阴阳，则阴阳不可混”。瞿岳云：“肺当有阳”。“肺阳”“肺气”的提法同时符合

3、中医理论，符合临床实际。这一点《伤寒杂病论》已开证治之先河。《伤寒论·辨太阳病脉证并治第五》云：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，微恶寒，……反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之则厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”本条系表证兼阳虚，经误治后，致肺阳虚的救治，治宜温肺复阳，固护卫表，此为治疗肺阳虚的祖方，另在《金匮要略》中治疗“肺痿吐涎沫”，现在临床上仍多用［13］。　　2病机分析　　慢性咳嗽见肺阳虚证的基本病机是肺脏阳虚不能布津，津液凝聚。临床又可分为两类：肺寒停饮，脾肺虚寒。　　2.1肺寒停饮肺气以宣降为顺，其宣降

4、功能又与水液代谢直接相关。肺气开宣，津液才能敷布；肺气肃降，水道才得通调。若皮毛感受寒邪，从表入里，伤及肺系，日久不愈，阳气渐衰，肺功日损，气郁不宣，逆而不降，津凝不布，水道失调，肺寒停饮，咳嗽、胸满、痰稀等症见矣。　　2.2脾肺虚寒因恣食生冷，戕伐脾阳，或外寒相加，由三焦内归脾胃，以致中焦虚寒，健运失职，日久母病及子，脾病及肺，肺脏功能减弱，肺阳虚惫，敷布无权，肺失宣降，津凝气逆，遂生咳嗽。咳嗽痰稀，咳时饮热汤暂止，为脾肺虚寒的独有之象。　　3治疗方法　　肺脏功能衰惫不能布津成为咳痰清稀等症，宜用桂枝、干姜、胡椒之类振奋阳气，人

5、参、白术、甘草之类益气补虚，体现温阳补肺法则，成为内生之寒，温必兼补的配方法度，才能使其功能渐复；再配半夏、茯苓之辈燥湿渗水，治其液结之痰，于证始惬。具体治法分证如下：　　3.1肺寒停饮证水液遇寒则凝，凝则痰浊窒塞于气道；遇温则化，化则痰消而气道畅通，故仲景提出“病痰饮者当以温药和之”的治疗原则。肺寒停饮投以温肺之品，使肺气能够正常宣降，则水饮自消。方取苓甘五味姜辛汤。方中甘草、干姜温补脾肺，脾得温而能散精归肺，肺得温而能布散津液，水道通调，自不停蓄为饮；茯苓淡渗利湿，与甘草、干姜为伍，则甘草、干姜杜其生痰之源，茯苓治其已聚之饮；

6、佐辛散的细辛，酸收的五味子，既可止咳降逆，又可相互制约，相反相成，相得益彰。5药同用，能呈温肺化饮功效。　　3.2脾肺虚寒证尤怡曾谓：“内生之寒，温必兼补”。此证但见咳嗽痰稀而无寒热外证，自宜温补脾肺，恢复两脏功能。方取治冷嗽方。方用干姜温脾肺之寒，人参、白术、炙甘草补脾肺之虚，而以五味子收敛耗散之气，俾脾阳振奋而能输津归肺，肺功能恢复而能布散水津，津行无阻，肺气宣降亦就渐趋正常，虽不止咳而咳嗽可止。　　4体会　　在临床上慢性支气管炎、肺气肿，常可见肺阳虚证，若见咳嗽气喘，胸满痰涎，舌淡白苔滑，脉细或弱，属肺寒停饮证，予苓甘五味姜

7、辛汤。兼见呕恶者，加半夏降逆祛痰；其形如肿者，加杏仁宣降肺气；若面热如醉，为胃热上熏其面则加大黄以利之。肺司呼吸，清气有赖肺系吸取；脾主运化，谷气有赖脾胃化生，故气分病变多从肺脾论治。肺为水之上源，脾主运化水湿，水液失调亦多两脏同病。两脏在生理、病理上有共同性。若肺病不从本脏施治而从脾胃论治，即通常所说的培土生金法则，此种肺病治脾的方法，多用于脾肺虚寒，体现温必兼补的配方法度。故治中焦虚寒的理中、建中诸方，亦可治疗肺寒证候。若加入细辛、茯苓、半夏温阳利水，或加入附子从肺脾肾三脏兼调，疗效更佳［45］。【参考文献】　　［1］程畅和

8、,朱向东.论肺阳和肺阳虚证［J］.中医药信息,2003,(6):58.　　［2］刘光福,赵红.肺阳虚证初探［J］.甘肃中医学院学报,2001,(4):239.　　［3］董祥.1984～2004年中医肺阳虚证文献分析［J］.湖北中医学院学报,2007