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1、抗脑缺血的药理学进展华中科技大学同济医学院药理学系到目前为止，脑血管病仍是公认的死亡率较高的病种之一,其发病率为120～180/10万,病死率为80～130/10万。对脑血管病发病机制的探讨，以及如何更好地对其进行治疗和康复，一直是我们努力探求的问题。近年来随着神经影像学、神经遗传学、神经分子生物学、血管内介入治疗、新药研制等的迅猛发展，随着脑血管病治疗模式观念的转变和微创治疗的引入，使我们对脑血管病诊断、治疗以及康复的认识有了进一步拓展。临床上可分为一.缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作(transientischemica
2、ttack,TIA)B.脑梗塞(cerebralinfarction)（脑血栓,cerebralthrombosis）(脑栓塞,cerebralembolism)二.出血性脑血管疾病：A.脑出血(cerebralhemorrhage)非外伤性脑实质内的出血，多发于高血压，脑动脉硬化，起病急，病情严重，死亡率高。B.蛛网膜下腔出血subarachnoidhemorrage,SAH，主要为脑底或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔，引起剧烈头痛和脑膜刺激症。脑卒中是脑部血液供应障碍引起的脑血管病,也称为中风,脑部动脉血管的粥样硬化
3、是致病的主要原因。脑卒中的发病率，死亡率和致残率都很高，我国城乡脑卒中年发病率约为120-180/10万，年死亡率约为60-120/10万。目前脑血管病已成为我国最主要的病死原因之一由于脑血管病包括了出血性和缺血性两大类，所以它涉及到的范围很广，内容浩瀚，但综观始末，脑血管病的研究始终是沿着一条主线在发展，即流行病学、病理损伤机制、诊断、治疗以及功能康复等几大方面的研究，这也是我们今后继续探讨和研究脑血管病发展的方向。脑缺血的危险因素：能导致脑血管病发生的因素为脑血管病危险因素，现有的流行病学调查资料表明,高血压、心脏病、糖
4、尿病和高脂血症等是脑血管病的主要危险因素,而年龄、性别、种族、高盐、肥胖、炎症、血液流变学异常、吸烟、嗜酒、口服避孕药、精神紧张等都被列为脑血管病的相关危险因素。目前研究还证实，遗传因素在脑血管病的发病中起重要作用,故有人将高血压家族史、卒中家族史也列为危险因素，已阐明，脑血管病是遗传因素和环境因素共同作用而引起的一种临床综合征。脑血管病遗传方式的遗传学特征基本上可分为两大类:一类是对有卒中症状遗传性的研究(即单基因卒中);单基因卒中在青年中多见,是由于单基因的缺陷导致心脏栓子、大动脉病变、血液学异常、线粒体异常、离子通道异
5、常以及结缔组织异常等,从而引起卒中。另一类是对卒中本身的遗传学特征的研究（即多基因病变）。因为引起脑血管病的高血压、高脂血症、糖尿病等危险因素,其发生同样有遗传因素参与,同时另有一些基因还直接参与了脑血管病的形成,这样在脑血管病的每一步病理过程中都可能存在遗传的影响,符合多基因遗传的特点。多基因卒中在中老年中多见。当脑血流量减少到15-20ml/100g/min,脑功能出现障碍，此时的脑血流值称为功能损伤性脑缺血阈值。只要增加脑血流量，脑功能仍可恢复。其损伤是可逆的。如脑血流量继续减少到10-12ml/100g/min细胞膜
6、的离子泵受损，细胞内外离子平衡遭破坏，就会引起细胞水肿，死亡等一系列不可逆性损伤。此时的脑血流阈值称为形态损害性缺血阈值。缺血性脑血管疾病的病理生理过去认为：脑局部缺血不超过5min功能才有可能恢复，现以证实即使局部缺血延长15-30min，甚至60min神经元的结构仍是完整的，并保留其行使功能的能力。脑的不同部位对缺血的耐受能力是不一样的：如海马CA1区，新皮层第3,5,6层神经元和小脑浦肯野细胞对缺血缺氧特别敏感，称为选择性缺血易损细胞。局部脑缺血区可分为中心区和周边区周边区的血流量往往介于功能性损伤和形态损害性缺血阈值
7、之间，称为缺血半暗带（ischemicpenumbra)半暗区仍可从非阻塞血管得到部分血液供应，神经细胞仅功能受损，其形态结构尚完整，只要增加该区血流，就可恢复其功能，此外治疗药物也能随血流进入半暗区，发挥治疗作用，因此在治疗和恢复神经系统功能上半暗带有重要意义。脑缺血后的半暗带和治疗时间窗更受到大家关注。缺血后是否脑梗死取决于脑血流量下降程度及缺血时间，取决于治疗方法的选择及侧支循环如何，取决于是否发生在脑组织的易损区。是否在有效治疗时间窗内（实验证实治疗时间窗为3—6小时内）进行了救治。最近有人又提出了细胞凋亡学说，细胞
8、凋亡是维持机体内环境稳定、由基因调控的细胞自主有序的死亡，是机体代谢的主动过程，它涉及到一系列基因的激活、表达和调控。细胞凋亡的调控基因包括了TRPM—2、CED、BCL、ICE及P53等.脑缺血后出现的能量耗竭、乳酸堆积、一氧化氮和兴奋性氨基酸的毒性作用以及再灌流后氧自由基的增加，都是激
