围pci手术期抗凝策略的选择再学习 ppt课件

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1、非ST段抬高ACS患者围PCI手术期抗凝策略选择ACS患者PCI术中用法用量:普通肝素vs.依诺肝素普通肝素依诺肝素PCI手术期间70-100IU/kg，根据ACT调整(250s-350s)；50-60IU/kg(联用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂),根据ACT调整(200s-250s)单独使用:根据APTT调整(50s-70s)术前末次依诺肝素<8h:无需加用抗凝药物末次依诺肝素8-12h:0.3mg/kgi.v.末次依诺肝素>12小时或者未用:0.75-1.0mg/kgi.v.提示:术前需按患者公斤体重计算给药患者<75岁,1mg/kgq12hsc.患者≥75岁,0.75

2、mg/kgq12hsc.Ccr<30ml/min,1mg/kgqdsc.拔管时机(如未用血管封闭装置)ACT值降至150～180秒i.v./sc.6小时后拔管不早于拔管后6-8小时再次用药HammCW,etal.EurHeartJ.2011Dec;32(23):2999-3054.WijnsW,etal.EurHeartJ.2010Oct;31(20):2501-55.LovenoxLabel-FDA2008revisedACS抗凝领域现状的思考LMWH是ACS患者抗凝的常规选择PCI术中使用UFH是绝大多数中国医生的选择围PCI手术期出现了LMWH与UFH交叉的问题S

3、YNERGY研究表明交替使用LMWH和UFH会增加出血风险指南指出LMWH与UFH不能交叉使用是否会增加出血风险？循证与指南现状TheSYNERGYTrialInvestigators.JAMA.2004Jul7;292(1):45-54.HammCW,etal.EurHeartJ.2011Dec;32(23):2999-3054.STACKENOX研究:在标准剂量的依诺肝素基础上静脉添加UFH,检测凝血指标研究方案检测指标ACT:活化凝血时间，反应内源性凝血，常用于体外循环监测肝素抗凝效果。AntiXaactivities:抗Xa因子活性，常用于评估抗凝水平。ETP:

4、内生性凝血酶能力，评估凝血酶的产生。DrouetL,etal.AmHeartJ.2009Aug;158(2):177-84.依诺肝素1.0mg/kg皮下注射依诺肝素1.0mg/kg皮下注射第1天第2天药效学/药代动力学基线依诺肝素1.0mg/kg皮下注射依诺肝素1.0mg/kg皮下注射抽样时间药效学/药代动力学累积效应依诺肝素1.0mg/kg皮下注射第3天抽样时间依诺肝素1.0mg/kg皮下注射第3天抽样时间第3天依诺肝素1.0mg/kg皮下注射抽样时间随机化皮下注射依诺肝素后4,6,10小时静脉添UFH(70IU/kg)均导致ACT无法探查的过度抗凝添加UFH后抗Xa

5、水平超过治疗范围ACT处于治疗范围DrouetL,etal.AmHeartJ.2009Aug;158(2):177-84.UFH：70IU/kgi.v.UFH：70IU/kgi.v.post-enox：依诺肝素注射后第3天：理论时间（小时）第3天：理论时间（小时）中位数（四分位差）抗Xa水平(IU/ml)中位数（四分位差）ACT水平(s)治疗范围治疗范围±GPIIb/IIIa抑制剂添加UFH后ETP迅速下降至零DrouetL,etal.AmHeartJ.2009Aug;158(2):177-84.UFH：70IU/kgi.v.post-enox：依诺肝素注射后第3天：理

6、论时间（小时）中位数（四分位差）ETP水平(nM·min)依诺肝素注射后依诺肝素注射后依诺肝素注射后皮下注射依诺肝素后4,6,10小时静脉添UFH(70IU/kg)均导致ETP迅速下降至零SYNERGY研究:ACS治疗中LMWH与UFH交叉使用：增加出血风险TIMI大出血GUSTO严重出血(n=8873)(n=740)(n=9613)(n=8873)(n=740)依诺肝素普通肝素未交叉组交叉组总体未交叉组交叉组（%）（%）MahaffeyKW,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2011Mar;4(2):211-9.p<0.001SYNER

7、GY研究:ACS抗凝治疗中LMWH与UFH交叉使用:死亡/梗死率增加(n=9978)(n=9180)(n=798)依诺肝素（n=4993）普通肝素（n=4985）30天死亡/心梗(%)死亡/心肌梗死OR0.9695%Cl0.86-1.06OR0.9595%Cl0.85-1.06OR0.7695%Cl0.53-1.09TheSYNERGYTrialInvestigators.JAMA.2004Jul7;292(1):45-54.总体未交叉组交叉组Synergy研究亚组分析结论Overall,itappearsthatchangingant