中国普通外科在线论坛--各专科病历书写要点(二)

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1、中国普通外科在线论坛--各专科病历的书写要点(二)中国普通外科在线论坛--各专科病历的书写要点（二）加入收藏联系我们论坛帮助登陆注册搜索聊天室自选风格论坛状态论坛展区我能做什么>>欢迎各位到中南大学湘雅二医院普通外科学习，就请把大家的心得体会、见闻乐事、疑问困惑写在这里吧。中国普通外科在线论坛→学习与进修→医学生天地→各专科病历的书写要点（二）您是本帖的第10个阅读者　*贴子主题：各专科病历的书写要点（二）黄金搭档头衔：热心人等级：新手上路文章：61积分：190注册：2003-3-19楼主各专科病历的书写要点（二）-----------------------

2、---------------------------------------------------------基本外科病历　　1．现病史　　（1）外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等），有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。　　（2）损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状

3、，有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状；受伤后的治疗经过和效果。　　（3）甲状腺疾病：肿块发现日期、大小变化，有无疼痛和声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热，月经异常等。　　（4）乳腺疾病：肿块的发现日期、生长速度，有无疼痛和发热；乳头有无溢液、出血，其性状和量；乳房的症状与月经的关系；有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与乳房肿块的关系；有无肝脏和睾丸疾病史，患病后的检查和治疗情况。　　2．体格检查　　（1）神志，四肢末梢循环状态（感染、损伤者应详细描写）。　　（2）外科感染：感染部位有无肿胀、发红，

4、其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发音；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的临床表现。　　（3）损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口裸露组织的活力，有无活动出血及异物存留，伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救清创等处理。　　（4）甲状腺：肿大程度、质地、表面情况、移动度，有无压痛、血管杂音或气管受压征象；颈部淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、活动度）。　　（5）乳房：两侧乳房和乳头的对称度

5、，肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变，有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液，腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。--------------------------------------------------------------------------------腹部外科病历　　1．现病史　　（1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）

6、、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。　　（2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。　　（3）肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。　　2．过去史　　有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况），既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏

7、病和肠寄生虫病史。　　3.个人史　　有无烟洒嗜好及其程度等。　　4.家族史　　有无肿瘤及家族遗传性疾病。　　5．体格检查　　（1）腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。　　（2）腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。　　（3）肛门指检：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等。--------------------------------------------------------------------------------烧伤外科病历　　1.现病史　　（1）烧伤外科病历的基本要求同一般病

8、历。　　（