中国普通外科在线论坛--各专科病历的书写要点(四)

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1、中国普通外科在线论坛--各专科病历的书写要点(四)中国普通外科在线论坛--各专科病历的书写要点（四）加入收藏联系我们论坛帮助登陆注册搜索聊天室自选风格论坛状态论坛展区我能做什么>>欢迎各位到中南大学湘雅二医院普通外科学习，就请把大家的心得体会、见闻乐事、疑问困惑写在这里吧。中国普通外科在线论坛→学习与进修→医学生天地→各专科病历的书写要点（四）您是本帖的第4个阅读者　*贴子主题：各专科病历的书写要点（四）黄金搭档头衔：热心人等级：新手上路文章：61积分：190注册：2003-3-19楼主各专科病历的书写要点（四）--------------

2、------------------------------------------------------------------神经内科病历　　1．现病史　　（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。　　（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。　　（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。　　（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。　　（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律

3、、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。　　（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。　　（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。　　2．过去史　　有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。　　3．个人史　　嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。　　4．家族史　　要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。　　5．体格检查　　应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。　　6.神经系统专科

4、检查　　（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。　　（2）颅神经检查。　　（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。　　（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。　　（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（

5、Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。　　（6）括约肌功能。　　（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。　　（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。--------------------------------------------------------------------------------神经外科病历　　1．现病史　　（1）同神经内科。　　（2）颅脑损伤：损伤的时间、性质

6、、机理（加速、减速、挤压、传导、“挥鞭”、爆震），头部着力部位，有无原发或再发昏迷及其持续时间，有无中间清醒期（意识好转期）及其持续时间，有无抽搐、呕吐（次数、内容、量），伴随外伤和处理经过。　　2．过去史、个人史、家族史　　同神经内科。　　3．体格检查　　急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评定（表2）。　　（1）轻型：总分为13～15分（伤后意识障碍20分钟内）。　　（2）中型：总分为9～12分（伤后意识障碍20分钟～6小时）。　　（3）重型：总分为3～8分（伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上）。　　（国内分型有特重型，其特点为：晚期脑疝，合并多脏

7、器损伤等。）表2Glasgow　Coma　Scale（GCS）分型睁眼反应记分语言正确记分运动反应记分可自动睁眼4回答正确5能执行检查者命令6声音刺激后睁眼3回答错乱4能指出疼痛部位6疼痛刺激后睁眼2词句不清3刺痛时躲避4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）2无反应1刺痛时肢体过伸（去大脑强直）2无反应1--------------------------------------------------------------------------------精神科病历　　1．现病史　　如病程较久，多次发作，应从初病时写起；如病程为

8、发作性、周期性、循环性，应在相应层次中加以描述。注意发作间歇期有无残留症状，治愈者的社会能力如何。对病员自身及周围环境的不安全行为应重点交待。人称要统