临床医师实践技能心血管内科病历——各专科病历的书写要点.doc

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1、临床医师实践技能心血管内科病历一各专科病历的书写要点1现病史（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。（2）心悸：诱因及时间。（3）呼吸困难：诱因、发作吋间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血，（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。（5）有无头痛、头皐、皐厥或间歇性跛行等。（6）近期用药情况，特别是强心貳类和抗心律失常药物的名称、剂最和疗程。2.过去史有无风湿热、心肌炎、

2、离血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖丿求病、离脂血症、动脉粥样硬化等病史。3.家族史有无高血压、糖丿求病、高脂血症等病史。4.体格检杳［医学教育网搜集整理］（1）体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。（2）有无昂翼扇动、紫组、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉冋流征等.（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短细、奇脉和周围血管体征。（5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。（6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（

3、趾），皮肤有无环形红斑、皮卞结节等.