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1、1胃癌前哨淋巴结研究的临床意义兰州军区兰州总医院普外科刘宏斌教授21.胃癌的淋巴结转移状况是预后的最重要因素之一。转移淋巴结的清扫，尤其是微转移灶的清除，是胃癌根治的关键。背景32.前哨淋巴结（sentinellymphnode，SLN）指原发肿瘤区域淋巴引流的第一站淋巴结，可以作为屏障暂时阻止肿瘤细胞在淋巴道的进一步扩散，同时也是淋巴转移最可能的部位。背景43.前哨淋巴结作为阻止肿瘤细胞从淋巴道扩散的屏障，其临床意义已受到人们的重视。背景54.Morton等提出,将黑色素瘤染色后,第1站淋巴结显影,这类淋巴结称为“前哨淋巴结
2、”。目前在乳腺癌、甲状腺癌、大肠癌亦有该技术的成功应用。迄今在国内尚罕见有关胃癌前哨淋巴结的报道。背景6观察胃癌前哨淋巴结的分布,探讨其临床意义。目的7回顾性分析288例胃癌前哨淋巴结术中染色后显影的范围及特征。术中向肿瘤边缘的正常胃壁浆膜下肌层、黏膜下层注射亚甲蓝,观察淋巴结显影的情况;切取各站淋巴结行病理检查。方法8一般资料全组288例,男186例,女102例。年龄23～83岁,中位年龄58岁。术前均有病理活检证实诊断。术前治疗和作为研究对象均获得患者同意。288例患者中T1期为102例,T2期为126例,T3期60例。9
3、在紧邻癌肿周围的正常胃壁上选4个等距点,用6号标准规格针头刺入浆膜下肌层、黏膜下层缓慢推注亚甲蓝(注意勿注射在黏膜层内)。方法10每位患者的注射总量为80～100mg(8～10mL)。注药后即可见蓝染料沿数条细管道向大、小弯方向流动,注射完毕,拔出针头,此时尚未进行手术操作。0.5～3.5min后,淋巴结被染色显影。将淋巴结划分为前哨淋巴结(SNs)组(胃近周淋巴结)与非前哨淋巴结(non2SNs)组(胃远周淋巴结),前者包括1～6组,后者包括7～18组。方法11大多数患者,仅前哨淋巴结组显影。在行胃切除术同时,所有患者均进行
4、扩大的淋巴结清除术。清扫不仅包括胃周围淋巴结群,还包括胃左动脉旁淋巴结、肝总动脉旁淋巴结、肝十二指肠韧带内淋巴结;其中64例患者的胰头后、肠系膜根部、结肠中动脉旁淋巴结亦被清除。12切除标本13结果14结果288例患者中,仅有18例未见淋巴结染色,其中T2期6例,T312例。胃切除后,通过对288例患者的胃黏膜和浆膜的观察,证实染色剂被注射到浆膜下肌层、黏膜下层,并靠近癌肿病灶。在288例包括各期患者中,可被证实有前哨淋巴结的有270例。该270例中,102例有淋巴结转移;其中前哨淋巴结与非前哨淋巴结均有转移者66例,仅有前哨
5、淋巴结转移者18例,仅有非前哨淋巴结转移者18例。患者淋巴结状况判定,前哨淋巴结敏感度为82.4%(84/102),特异性为100%(168/168),诊断准确性为93.3%(252/270),假阳性为17.6%(18/102)。15T1期患者中,淋巴结状况判定的准确性为100%(102/102),敏感度为100%(12/12),特异性为100%(90/90);无假阳性。结果16T2期患者中,淋巴结状况判定的准确性为95%(114/120),敏感度为85.7%(36/42),特异性为100%(78/78);假阴性6例,为14.
6、3%(6/42)。结果17T3期患者中,淋巴结状况判定的准确性为75%(36/48),敏感度75%(36/48);假阴性12例,为25%(12/48)。结果18T1,T2组的SNs显影率显著高于T3组(P<0.05);3组间的仅SNs转移率均无差异(P>0.05),但T3组SNs及非SNs均有转移者显著高于T1,T2组(P=0.0000)。结果1920讨论21前哨淋巴结的概念是从原发肿瘤回流到区域淋巴系统的第1站淋巴结。如果这些淋巴结无转移,则该器官该区域发生的恶性肿瘤转移到另外的淋巴结的可能性很小,不必进一步扩大手术范围;如
7、果前哨淋巴结有转移,则其他淋巴结转移的危险性很大,需要扩大手术范围以准确了解区域淋巴结转移情况和控制局部复发。讨论22绝大多数胃癌细胞首先转移至前哨淋巴结,符合胃的淋巴回流这一规律,即首先到达第1站,然后到达第2,3站。讨论23前哨淋巴结可通过放射性核素示踪剂或组织染色剂染色定位进行观察。一种是使用放射性核素标记物作为示踪剂。1993年Krag等报告使用放射性示踪剂,以手提γ探测器定位前哨淋巴结的方法。讨论另一种是染色剂显影。通常使用亚甲蓝、专利蓝、吲哚氰绿和荧光蓝染料,以专利蓝和isosulfanblue的效果最好。24γ-
8、探测仪讨论美兰染色标记25亚甲蓝不仅具有独特的着色作用,且来源广泛、价格低廉、副作用小,且其分子质量相对较小、代谢快,排泄快,适于推广使用。亚甲蓝：出现尿液蓝染,且均在24h内消失,未见任何不良反应,未见任何并发症。讨论26本组结果显示,前哨淋巴结检测成功率为93.8%(27
