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1、创伤性颅脑损伤诊治思维及其进展北京大学深圳医院神经外科刘胜一、流行病学趋势：创伤性颅脑损伤，已成为发达国家青少年致死、致残的主要问题。美国每年就诊病人达200万以上，其中约75000人致死，125000人致残。英国每年达100万以上，死亡率为9/10万，占住院全部死亡数的1%；15%-20%的死亡者年龄，在5-35岁之间。损伤的原因大多为交通事故，其次为坠落伤及暴力事件。交通事故在其中占50%，坠落伤占20%-30%，暴力袭击17%。运动相关性损伤占3%。虽然颅脑损伤占住院病人的13%，但死亡率却
2、高达58%。据统计，我国城市中伤死病例，60%为颅脑损伤。据创伤性昏迷资料库的研究表明，重型颅脑损伤的死亡率从70年代后期的50%左右下降到近期的36%，重要原因就是采用了一种“加强处理方案”。院前“创伤性高级生命支持系统”，医院中的“重型颅脑损伤的处理指南”，以及“欧洲脑损伤联合体成人重型颅脑损伤处理指南”，都是创伤系统的典型代表。在脑外伤死亡病人中90％有缺血性脑损害，其中重度和中度损伤分别为27％和43％，主要见于海马、基底节和小脑等部位。目前认为，除原发伤严重程度外，在影响脑外伤预后的诸多
3、因素中，以脑缺血最为明显。外伤后的脑血管痉挛(CVS),影响脑血流(CBF)，使脑循环减慢，导致脑灌注不良。故有人认为，颅脑损伤后脑灌注压(CPP)异常改变，是病情发展的主要病理生理基础，在继发性病理损害中起着重要作用。临床和实验证实，颅脑损伤早期脑血流动力学多呈低灌注状态，伤后第一天CBF可降至正常的一半，接近形成脑梗死的阈值「20ml／min·100g脑组织」。当颅脑损伤患者CPP＞80mmHg时，死亡率达到30％-40％，当CPP低于这个水平时，每下降10mmHg，病死率增加20％，当CPP
4、<60mmHg,病死率至95％,致残率和神经功能的缺失也随CPP的降低而增加。由于创伤后脑灌注压是一个可调整的参数，相对提高脑灌注压正好解决了这一问题。近年来,由于多种先进监护仪的问世和监护技术的发展,在TBI病人的颅内压（ICP）和脑灌注压（CPP）、脑血流（CBF）、脑组织氧分压（PbtO2）和脑温（BT）、脑组织微透析技术（mcrodialysis）监测方面都有很大发展。而且,在TBF-ICU中应用血气电解质联机分析和床边支气管镜肺泡灌洗（BAL）,以及术中的CT、MR监测性扫描技术应用,对
5、指导临床治疗提供了很多有益的帮助。二、现代颅脑创伤特征:（一）、多发生在青壮年颅脑损伤高危年龄段为15-44岁,它不同于癌症或心血管疾病,伤后潜在寿命损失年数和对社会生产力的影响远较其它疾病为大；（二）、死亡率、致残率高Torner等报道，轻度脑外伤的死亡率约为1%，中度18%，重度48%。最新报道表明，重度颅脑外伤死亡率在19%-46%之间。在颅脑损伤致残中,相当一部分病人的生活自理能力差,需家人照顾。表现在以下方面：①处在朋友和社会帮助明显减少的高危中；②缺乏建立新的社会接触和朋友的机会；③交
6、际活动能力下降；④焦虑和抑郁。目前，脑外伤已成为世界公众性卫生问题。（三）、伤情复杂低血压和低氧血症是颅脑损伤患者的主要危险；重型颅脑损伤常兼有严重的胸、腹内脏伤,大的骨折者占10%-20%,常并发低血压与休克,加重脑的损害。Chesnt等报道,严重TBI后出现低血压（收缩压﹤90mmHg）提示患者预后不佳。入院时患者没有低血压和低氧血症者死亡率为30%,有低血压者为60%,同时有低血压和低氧血症者死亡率为75%。为了降低患者的死亡率和发生率,围手术期进行积极有效地预防和治疗低血压,这也是新近的研
7、究和其他众多指南中的共识。有关创伤的治疗,美国每年所需总的费用在750-1000亿美元。我国连续三年每年车祸死亡人数10万以上,相当于一年消失一个小城镇;一月被吃掉一个近万人的军团;一年经济损失33亿多元,可养活100万个下岗职工,可使200万个贫困地区失学儿童重返校园。（四）、耗资巨大：（五）、酒精和脑外伤；在3/4的脑外伤病例中,醉酒是一个复合致病因素。至少有25%的病人在受伤同时有醉酒。据Rimel等研究,43%的轻度脑外伤病人﹙GCS评分13-15分﹚血液中酒精测试阳性,其中35%血中酒精
8、浓度在100mg%以上。中度脑外伤﹙GCS评分9-12分﹚,73%血中酒精浓度达可测试水平,53%的病人血中酒精浓度100mg以上。36%的重度脑外伤病人血中酒精浓度100mg以上。三颅脑损伤的分类A.按损伤机制分类：1.闭合性；2.开放性；B.按损伤程度分类：1.哥拉斯哥昏迷分级；2.轻度，中度，重度；C.按损伤性质部位分类：1.颅骨骨折：a.颅盖骨折：（1）线形骨折；（2）压迫或无压迫；b.颅底骨折；2.颅内损伤：a.局灶性：（1）硬膜外；（2）硬膜内；（3）脑内；b.弥漫性：
