肿瘤与血栓ppt课件

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1、肿瘤相关性静脉血栓栓塞症诊断与治疗定义静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式静脉血栓栓塞症(VTE)深静脉血栓(DVT)肺血栓栓塞(PE)病理生理高凝状态血管受损血流瘀滞RudolphVirchow1858年提出VTE形成三联病理生理理论流行病学肿瘤相关VTE：1865年，法国医师Armand首次报道癌症患者合并静脉血栓栓塞ArmandTrousseau　MD流行病学所有VTE中:20%发生于肿瘤患者VTE提示患者可能

2、患隐匿性肿瘤10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤流行病学所有肿瘤患者:15%发生有症状的VTE20%反复发生VTE25%发生双侧DVT50%尸检发现VTE流行病学肿瘤类型与VTELevitanN,etal.Medicine1999;78:285流行病学癌症合并VTE死亡率大幅升高入院后183天内的死亡机率0204060801001201401601800.000.200.401.000.800.60DVT/PE和恶性肿瘤恶性肿瘤单纯DVT/PE非恶性肿瘤NumberofDaysProbabilityofDe

3、athLevitanN,etal.Medicine1999;78:285发病机制高凝状态血液淤滞血管壁损伤肿瘤相关促凝因子细胞因子促凝反应肿瘤相关卧床体弱瘤栓肿瘤压迫肿瘤相关直接侵蚀中心静脉置管抗癌损伤内皮C因子损伤内皮Virchow’s理论肿瘤和凝血系统的相互反馈NicoleM.JournalofClinicalOncology2009;27(29):4902-1911PaoloP.Lancet2005;6:401-410AY.Circulation.2003.凝血系统生长侵蚀转移新生血管促凝纤溶－抗纤溶

4、生长因子细胞因子临床表现浅表血栓性静脉炎(SVT)深静脉血栓形成(DVT)局部触痛、红斑坚硬条索超声检查DVT阴性疼痛沉重感同侧肢体远端水肿影像学诊断DVT/SVTPE静脉超声CTMRI静脉造影胸片CT血管造影通气-灌注扫描肺血管造影ASCO指南:术后VTE的预防所有肿瘤患者术后，应考虑预防患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续30分钟以上应该接受药物预防预防至少持续至术后7－10天,伴随有高风险的癌症患者接受大型手术后需延长预防期至4周抗凝禁忌NCCN-2010ASCO-2007抗凝药物相关禁忌请参考经审批

5、的药物说明书肿瘤相关VTE治疗NCCN-2010ASCO-2007非药物性间断式气囊静脉压迫(IPC)弹力袜Inferior腔静脉过滤器药物普通肝素(UH)低分子量肝素(LMWH)口服抗凝剂介入治疗肿瘤相关VTE治疗VTE治疗推荐－1确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素），直至INR在2~3之间VTE治疗推荐－2DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗合并PE的患者应接受

6、6-12个月以上的治疗VTE治疗推荐－3推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90％严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响VTE治疗推荐－4MALT的研究设计KlerkCPWetal.JClinOncol2005;23:

7、2130-5302名无治疗实体恶性肿瘤患者*第1和2周:每天2次0.4mL如<50kg0.6mL如50-70kg0.8mL如>70kg第3到6周:相同剂量每天1次那屈肝素(n=148)*安慰剂(n=154)死亡率®循证依据无VTE肿瘤患者生存期的延长：MALT研究中的肿瘤类型癌症类型那屈肝素(n=148)安慰剂(n=154)结直肠12%23%乳腺21%12%肺12%10%胃或食管10%7%肝，胆囊或肝门部胆管7%6%前列腺7%6%胰腺5%6%其他26%30%KlerkCPWetal.JClinOncol20

8、05;23:2130-5对于平均寿命>6个月的癌症患者，低分子肝素组疗效更好生存中位数平均寿命>6个月的患者那屈肝素15.4月HR:0.64[0.45-0.90]安慰剂9.4月KlerkCPWetal.JClinOncol2005;23:2130-5生存p=.010随机化后时间（月）低分子肝素延长生存期不增加主要出血事件安慰剂(n=154)那屈肝素(n=148)p值主要出血1%3%0.12任何出血1%7%0