腹腔镜手术与麻醉课件

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1、腹腔镜手术与麻醉王喜军广西医科大学第一附属医院麻醉科2一、概述34概述让患者付出尽量小的代价而达到同样理想的效果——外科医生永恒的追求腹腔镜手术是微创外科的代表56概述1970年代初期，首先在妇科领域内进一步发展1980年代末期，开始腹腔镜下胆囊切除术1911年开始首例腔镜手术1992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺、乳腺、甲状腺、甲状旁腺等腹腔镜手术7二、常用气体8常用的气体N2O：对腹膜的刺激轻，但应用电凝时产生的火花与O2相遇可能发生爆炸；惰性气体(氦、氩):避免PaCO2升高，无须过度通气。氦、氩气体气腹对血流动力学的影响较CO2弱。氦、氩气体溶解性低，易发生气栓。9常用的气体CO

2、2是惰性气体，不易引起其他化学反应不会引起较多烟雾，不会影响手术野手术时用到电刀，会有火花，如果是O2建气腹的话会引起爆炸，而CO2不会造成危险CO2在人体内存留，血液溶解度高，人的机体可以吸收它。目前临床上建立气腹最常用的的气体是CO2，其优点有：10腹腔镜手术如果气腹压力太小则无法提供良好术野，气腹压力太大则会对呼吸循环等生理功能造成巨大的影响。CO2人工气腹腹内压一般维持10-15mmHg、注气速度0.5-2L/min，成人腹内气体维持3-4L。主要经腹膜吸收，吸收率约14ml-90ml/min。腹腔内的CO2在腹内压小于10mmHg时，CO2吸收量与腹内压成正比，大于10mmHg时，

3、CO2吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛细血管受压，血流量减少，阻止了CO2进一步吸收。11三、后腹腔镜和腹腔镜有何不同？三、后腹腔镜和腹腔镜的不同12后腹腔镜技术具有暴露肾脏方便、不干扰腹腔、术后肠麻痹少、脏器损伤少等优点，被认为是肾脏外科安全可靠的手术方法。理论上，后腹腔腹膜面积远小于腹腔腹膜，后腹腔镜手术气腹对呼吸、循环产生的影响应小于腹腔镜手术。但由于腹膜后间隙及其分布器官（肾上腺、肾血管）的特殊性，气腹后，引起的生理紊乱较腹腔手术气腹后更为复杂，内分泌紊乱引起的全身变化更为常见。与腹膜腔相比后腹膜腔具有以下特点:没有腹膜的限制,界限向上可以扩展到颈部,向下可以延伸到盆腔,

4、CO2的吸收面积较大。大量脂肪和结缔组织的分离导致手术创面较大,CO2的弥散缺少屏障,造成CO2的吸收速度加快,导致CO2在体内聚积,引起高碳酸血症和呼吸性酸中毒。腹膜后间隙为非密闭腔隙，随手术时间延长，气体向上蔓延进入胸膜后间隙、后纵隔、纵隔，造成心包积气，除降低肺顺应性，影响呼吸功能；还可压迫胸腔大血管，回心血量减少；限制心脏舒张功能，致心输出量下降，使循环功能进一步恶化。14对呼吸功能的影响对循环功能的影响15四、气腹对人体生理功能的影响16肺通气功能的影响腹内高压，膈肌上移胸肺顺应性下降（30~50%）FRC下降，尤肥胖患者（50%）V/Q比例失调A-aDO2增加最后影响到肺换气功能

5、气腹对呼吸功能的影响17PaCO2上升胸肺顺应性下降致肺泡通气量下降CO2通过腹膜快速吸收吸收量与以下因素有关分压差弥散性腹膜面积腹膜血流灌注气腹对呼吸功能的影响18PaCO2上升的时机开始气腹时手术结束时腹内压变化腹内压增加引起二氧化碳轻微上升压力增加对腹膜血流灌注影响更甚腹压增加对CO2吸收起延缓作用腹腔降压后：残留CO2吸收加快术后短期内组织储留的二氧化碳释放入血，PaCO2仍会偏高气腹对呼吸功能的影响19PaCO2增加须指出增加与病情相关ASA1~2级：MV增加12~16%—PaCO2正常ASA3~4级：MV5.5—9.9l/min,PaCO2(50)对PaCO2升高的允许范围明显大

6、于20年前认识PaCO2与PetCO2关系改变差值增加偶出现负值（潮气量增加，使闭合肺泡开放）PetCO2不能作为PaCO2的可靠指标气腹对呼吸功能的影响20影响循环功能的因素气腹体位高二氧化碳血症麻醉迷走张力增加心律失常气腹对循环功能的影响21心排出量多数情况下降幅度：10~30%时机：充气期程度：充气速度简单的监测方法：SvO2,血乳酸气腹对循环功能的影响22心排出量（CO）下降的原因腔静脉受压回心血量下降心室舒张末期容积下降气腹对循环功能的影响23麻醉药：直接抑制心肌及降低交感张力——心脏指数,肺动脉楔压降低。头高位：使回心血量减少（诱导及头高位使心脏指数减少35~40%）神经内分泌：

7、儿茶酚胺类物质增加，血压高，心率快。CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收减少，其心血管效应：体循环阻力减低。气腹对循环功能的影响五、腹腔镜手术麻醉的选择24局部麻醉技术神经阻滞硬膜外腰麻硬膜外+腰麻硬膜外+LMA25腹腔镜手术麻醉的选择26优点恢复迅速利于镇痛减少恶心呕吐减少阿片类用量无气道损伤血流动力改变小早期诊断并发症缺点镇静药用量大注意对循环呼吸的抑制病人不能长时间耐受局部麻醉技术27优点相当的麻醉深度良