腹腔镜下根治性膀胱切除回肠通道术

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1、腹腔镜下根治性膀胱切除回肠通道术：陈建刚钱麟郑兵陆明朱华顾栋华　汤纪元潘彬张冰任展殷长军【摘要】目的探讨腹腔镜下根治性膀胱切除回肠通道术的术式。方法浸润性膀胱癌患者8例，男性6例，女性2例，年龄59~75岁，平均年龄67岁。腹腔镜下根治性膀胱切除，下腹正中4~5cm切口取出标本，行回肠通道术。结果手术时间5~7h，平均5.5h,其中腹腔镜下操作时间190~260min，平均215min。出血量200~400ml，平均260ml。均未出现围手术期并发症，术后随访1~16个月，1例患者术后1个月复查发现输尿管吻合口狭窄，其余患者肾功能均正常，IVU检查未发

2、现输尿管回肠吻合口狭窄或输尿管返流。结论腹腔镜下膀胱根治性切除回肠通道术创伤小、手术时间短、恢复快，是膀胱全切除中的对于老年患者适合开展的术式。【关键词】膀胱肿瘤；腹腔镜；回肠通道术Abstract:ObjectiveTopresentsomeexperienceinlaparoscopicradicalcystectomyaleand2female)ayJune2006toDecember2007.Themeanagesuprapubicincisionadetoremovethebladder.TheIlealconduitean5.5h),in(

3、mean215min).Thebloodlossl(mean260ml).Noperioperativeplicationsonthsrevealedonly1caseofureteralobstructionandnoevidenceofureteralrefluxorureteralobstructioninintravenousurography.Conclusion分期：T2N0M03例，T3N0M05例。其中1例曾行膀胱肿瘤电切术。所有病例均无远处转移及盆腔淋巴结转移。完善术前检查，术前肠道准备。1.2手术方法1.2.1麻醉、体位和套管针穿刺

4、位置采用全麻加连续硬膜外麻醉，仰卧位，臀部垫高10cm，头部降低倾斜15°。采用5点穿刺法：第1穿刺点位于脐上边缘，插入10mm套管针；第2、3穿刺点分别在左、右腹直肌旁脐下2cm处，插入12mm套管针；第4、5穿刺点为左、右髂前上棘向内2cm处，插入5mm套管针。1.2.2双侧盆腔淋巴结清扫插入腹腔镜后先探查腹腔，检查有无损伤，有无腹腔内转移。沿右髂血管表面剪开腹膜及髂血管鞘，用超声刀分离髂内外血管及闭孔神经周围淋巴脂肪组织，外侧缘至生殖股神经生殖支，近端至髂血管分叉处，远端至骨盆面。左侧需先分离乙状结肠及其系膜与腹壁的粘连，将乙状结肠推向内侧，再进

5、行淋巴结清扫。1.2.3分离膀胱前列腺后部在膀胱直肠凹陷内，第二腹膜弓处横行切开腹膜，找到并完全分离输精管和精囊腺，将精囊腺和输精管壶腹保留在膀胱上。暴露并横行切开Denonvilliers筋膜。在女性患者需分离阴道后壁与直肠。分离直肠前壁直至前列腺尖部。在髂内外动脉分叉处找到输尿管，向下游离至膀胱壁外。尽可能多分离输尿管，以防后面的步骤产生张力或成角。1.2.4分离膀胱前列腺前部充盈膀胱可见膀胱与前腹壁返折，沿腹膜返折切开腹膜分离膀胱前间隙。分离膀胱侧壁与盆腔侧壁，放空膀胱，切断耻骨前列腺韧带，在盆内筋膜返折处将其切开。分离阴茎背深静脉复合体和前列腺

6、尖部。缝扎阴茎背深静脉复合体。1.2.5离断膀胱及尿道取出标本近膀胱离断两侧输尿管，远端上钛夹，用Ligasure分离膀胱侧韧带及前列腺韧带，必要时用Hemlock夹成束夹闭离断，在阴茎复合体近前列腺处剪断前列腺尖部，离断尿道，因为不考虑行原位膀胱术，后尿道及阴茎背深静脉复合体处以电凝钩反复烧灼可以彻底止血闭塞尿道。置入标本袋后将标本完整装入袋中抓钳闭合袋口。下腹正中线作4~5cm切口，取出标本。1.2.6尿流改道利用取标本切口将回肠提出体外完成以下操作。在距回盲部约15cm处游离并截取10~15cm长带蒂回肠，恢复回肠的连续性。以生理盐水及黏膜碘冲洗

7、游离回肠腔，无水乙醇冲洗并保留10min后放出，破坏肠腔的分泌吸收功能，再以生理盐水反复冲洗清。近端肠腔开口以2-0可吸收线闭合包埋。在肠腔近端两侧各戳一小口，将输尿管断端修剪成斜口，用4Dexon线缝合输尿管外膜肌层与贮尿囊开口全层5~6针。输尿管支架管自肠腔开口引出，右下腹行腹壁造口。2结果8例腹腔镜下膀胱全切除均获得成功，手术时间5~7h，平均5.5h,其中腹腔镜下操作时间190~260min，平均215min。出血量200~400ml，平均260ml。所有病例均未输血，术后肠蠕动恢复时间3天，未出现肠梗阻、尿漏、切口感染等手术期并发症。流出道肠

8、腔漏尿明显，换药频繁。术后2周拔除输尿管支架管后予以集尿袋集尿。术后随访1~16个月，所有病例