胎盘早剥_2课件

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1、胎盘早剥（placentalabruption）冯文一．定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。发病率：胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症，往往起病急，进展快，如处理不当，可危及母儿生命，国内报道其发病率为0.46~2.1%，围生儿死亡率为20~35%，15倍于无胎盘早剥者。二．病因1.血管病变：胎盘早剥孕妇并发重度妊高症、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化→引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血→血液流至底脱膜层与胎盘之间→血肿→胎盘自子宫壁剥离。

2、2．机械性因素：外伤、外转胎位术矫正胎位、脐带≤30cm或脐带绕颈。3．宫腔内压力骤减：双胎娩出第一胎后或羊水过多破膜后→子宫内压骤然降低→胎盘与子宫错位而剥离。4．子宫静脉压突然升高：仰卧位低血压综合症→回心血量减少→血压下降→脱膜静脉床瘀血或破裂↘子宫静脉瘀血→静脉压升高↗5.其他三．类型及病理变化分为：显性、隐性及混合性三种。主要的病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。显性剥离：若剥离面积不断扩大，血液冲开胎盘边缘，沿胎盘与子宫壁之间经宫颈管向外流出。隐性剥离：胎盘边缘仍附着于子宫壁上↘胎膜与子宫壁未分离→胎

3、盘后血液不能外流积胎头固定于骨盆入口↗聚于胎盘于子宫壁之间→隐性剥离混合性剥离：当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。子宫胎盘卒中（为库弗菜尔子宫）：内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著。严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶→进入母体血循环→激活凝血系统→DIC（持续发展）→激活纤维

4、蛋白溶解系统→继发纤溶亢进。五．临床表现及分类国外多采用Sher(1985)分类法，将胎盘早剥分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度，Ⅰ度：分娩期多见。胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显，腹部检查子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右，主要症状为突发持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比，无阴道流血或流血不多，贫血程度与阴道流血量不符，腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高，胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩

5、有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较Ⅱ度加重，患者可出现恶心、呕吐，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细速，血压下降等休克症状，腹部检查见子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松驰，胎位扪不清，胎心消失，若患者无凝血功能障碍，属Ⅲa期，有则属Ⅲb期。六．辅助检查：1.B超检查：正常胎盘B超图像应紧贴子宫体部后壁、前壁或侧壁。典型胎盘早剥声像图显示：胎盘与子宫壁之间出现不清楚的液性低回声区，胎盘异常增厚，或胎盘边缘“圆形”裂开，同时可见胎儿宫内状况（胎心、胎动），并可排除前置胎盘。Ⅰ度胎盘早剥胎盘边缘已与子宫分离时，

6、未形成胎盘后血肿，见不到上述图像，故B超诊断胎盘早剥有一定的局限性。2．实验室检查：主要了解贫血程度和凝血功能。Ⅱ、Ⅲ度重型胎盘早剥：查肾功能、二氧化碳结合力。若并发DIC时进行筛选试验（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定），结果可疑者，可做纤溶确定试验（凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验），以期及时发现，及时治疗。血纤维蛋白原≤250mg/L为异常，≤150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。七．诊断与鉴别诊断：依据病史、症状、体征与B超检查不难确诊。Ⅰ度：临床表现不典型，主要与前置胎盘相鉴别。前置胎盘胎盘早剥（Ⅰ

7、度）病因子宫内膜炎、双胎等血管病变、外伤史贫血与出量成正比成或不成正比疼痛无有或无宫底与停经周数相符与停经周数相符宫缩间歇有有或无子宫张力正常正常或高张胎盘母体面凝血块凝血块及压迹Ⅱ、Ⅲ度：与先兆子宫破裂相鉴别。症状、体征典型，诊断多无困难，应判断其严重程度并借助实验室检查，确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭。附着于子宫后壁的胎盘早剥不易诊断，其特点为原因不明的子宫张力增高并非羊水过多，且未临产，伴妊高征者更应怀疑胎盘早剥。Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥先兆子宫破裂诱因常有妊高征史梗阻性分娩及剖宫产史

8、腹痛发病急、剧烈强烈宫缩、阵发性腹痛出血隐性出血或阵发性出血，贫血少量阴道出血，出现血程度与外出血量不成正比尿子宫硬如板状、有压痛、较孕周大子宫下段有压痛，出现宫底继续升高病理缩复环胎儿出现窘迫或