肺动脉高压2009我国诊治策略荆志成课件

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1、荆志成MD,FCCP肺循环研究中心同济大学附属上海市肺科医院肺动脉高压2009：我国诊治策略高阻力性肺动脉疾病1心包疾病2左室或右室心肌炎、心肌病3右心功能不全病因4右室缺血或梗死4高阻力性肺栓塞5瓣膜性心脏病、先天性心脏病等662008年，美国加州橘子郡DanaPoint第四次世界肺高血压会议Pulmonaryhypertension肺高血压Pulmonaryarterialhypertension肺动脉高压Pulmonaryvenoushypertension肺静脉高压2008年Danapoint分类(JACC)诊断和评估超声心动图评估：心室大小，心包积液6分钟步行距离心功能分级血气生化

2、标记物：尿酸，胆红素，BNP心导管肺小动脉造影CT，MRI心腔电影六分钟步行试验评价肺动脉高压患者运动耐量法国1981年开始常规记录肺动脉高压患者六分钟步行试验数据，该数据已经成为分析患者预后重要指标超声心动图：筛查心包积液舒张期室间隔偏移程度Tei指数CT一例IPAH患者CMR心导管：确诊和评估2008年开展前臂静脉肺动脉造影研究右心导管评价PAH右心功能检查项目心排血量肺毛压右房压右室舒张末压动脉血气肺动脉血气肺动脉压力压力血气指标体静脉血气肺循环和体循环阻力血管闭塞增加肺血管阻力PAP,肺动脉压CO,心输出量PVR,肺血管阻力PVR=8Lh/pr4(inverselyproportio

3、naltothefourthpoweroftheradius,r,ofpulmonaryarterylumen)rPAP=COPVR肺血管病理NormalVCRARVPAPVPCLALVAoPost-CapillaryPH(PCWP>15mmHg;PVRnl)SystemicHTNAoVDiseaseMyocardialDiseaseDilatedCMP-ischemic/non-isc.HypertrophicCMPRestrictive/infiltrativeCMPObesityandothersAtrialMyxomaCorTriatriatumPVcompressionPVODP

4、AHRespiratoryDiseasesPEPulmonaryHypertension:DefineLesionMVDiseaseLVEDPMixedPHPre-capillaryPHPCWP<15mmHgPVR>3Wu鉴别导致右心室功能不全的肺血管病类型跨肺压差=平均肺动脉压-左房压/肺静脉压/肺毛压跨肺压差/心排量（升/分钟）=肺血管阻力跨肺压差不高，肺阻力不高的肺高血压，左心病变为主，评估和处理仅需考虑左心跨肺压差不高，肺血管阻力增加的心衰，以左心功能处理为主，应兼顾右心系统，需评估肺血管病变虚实肺血管病变如以痉挛为主，ACEI，硝酸酯类，钙拮抗剂，氧气都能奏效；如已重构，则需要按

5、照肺动脉高压处理如何判断肺血管病变虚实？吸入氧气吸入NO吸入iloprost:肺血管阻力下降明显，心排量增加为肺血管痉挛证据2006年11月-2009年2月历时二年余，证实iloprost可代替NO在导管室筛选出长期钙拮抗剂敏感的肺动脉高压患者长期二尖瓣狭窄警惕疑难但并不少见病例跨肺压差高，肺阻力高，肺毛压正常肺静脉低压性闭塞：药物，放疗，射频后，化疗，感染等因素如过快降低肺阻力，血流增多而肺静脉容量有限则肺水肿滴定肺动脉血流量监测动脉氧饱和度肺移植Broncho-alveolarlavagecandemonstrateoccultalveolarhemorrhage(linkedtochr

6、onicpost-capillaryobstructionandpersistentpulmonaryedema)Iron-ladenmacrophagesarecommoninthecontextofPVOD/PCHbutveryrareincaseofpurePPHPULMONARYVENO-OCCLUSIVEDISEASERabilleretal.ATS2003治疗肺阻力高，肺毛压不高的患者主要考虑肺动脉高压的靶向治疗和右心缺血的干预肺阻力不高，主要按照左心衰治疗肺阻力高，肺毛压也高，治疗左心衰竭同时加用肺动脉高压的治疗方法PAH右心功能不全发展过程时间PAPPVRCO无症状期/代偿期

7、有症状期/失代偿期症状阈值右心功能不全恶化期/失代偿期肺动脉高压的治疗方法注意我国大部分临床医师仍在患者初次就诊未经肺血管反应试验评估即直接给予钙离子拮抗剂Acei硝酸酯类应用钙通道阻滞剂，ACEI,硝酸酯类不良反应（1）通气/灌注失调加重，增加肺内右向左分流（2）矛盾性肺动脉压升高（3）诱发严重心力衰竭或肺水肿（4）猝死（5）降低右心室充盈压GSKFLOLAN199219951996FLOLAN输注技术方法