心力衰竭患者的猝死及危险分层教学课件幻灯

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1、心力衰竭患者的猝死及危险分层心力衰竭是多种器质性心脏病发展致晚期的一个综合症。病因：2/3冠心病，其它依次为高血压、心肌病、心肌炎等。心力衰竭患病率：我国---585万全球---2250万全球每年新增病例:约200万我国每年新增病例:约50万3严重心力衰竭死亡原因：进行性心力衰竭心脏性猝死（SCD)心力衰竭患者的猝死发生率是普通人群的5-10倍，50%以上心力衰竭的死亡方式为猝死。猝死>50%(50%~70%)。包括心律失常、心肌梗塞、肺梗塞、心脏破裂等。死亡三分法(Theruleofthirds)：1/3不能预测的猝死1/3心衰恶化中发生猝死1/3心衰恶化死亡6心力衰竭死亡原因心

2、脏性猝死的概念定义突然发生的因心脏原因的死亡快:症状发生后1小时内自然的出乎意料心力衰竭患者SCD的发生机制常见持续性室速心室颤动缓慢心律失常心脏停搏少见心脏破裂心脏压塞正常心律室速室颤右室室速左室室速多形性室速尖端扭转室速尖端扭转室速室扑、室颤40-45万(Circulation2001;104:2158-2163)5-15%能到医院,1-20%幸存50%出院前SCD发作VT62%Bradycardia17%TorsadesdePointes13%PrimaryVF8%AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ1989;117:151-159.美国7-9万/年

3、院外2%幸存15%一年内复发英国心力衰竭患者SCD的危险评估一、基础病因冠心病：占SCD总数的80%心肌病:为第二大原因此外一些先天性和遗传性疾病二、心功能有症状的NYHA心功能分级Ⅱ级年死亡率10—25%，其中SCD占35—67%心力衰竭患者SCD的危险评估NYHA心功能分级Ⅲ级年死亡率25—50%，其中SCD占30—50%NYHA心功能分级Ⅳ级年死亡率大于50%，其中SCD占5—30%三、心脏收缩和舒张功能左室射血分数等于或小于30%是一个独立的SCD预测因子心力衰竭患者SCD的危险评估四、合并心律失常心力衰竭患者ECG或Holter记录到多源性室早、室速、复杂的室性异位搏动心肌

4、梗死后心功能不全患者的室性期前收缩有不明原因的晕厥或心脏骤停幸存者记录到有意义的心律失常心力衰竭患者SCD的危险评估五、QRS时限:≤120ms总死亡率24.8%，SCD17.4%≥120ms总死亡率49.3%，SCD34.0%心力衰竭患者，不论左室射血分数如何，QRS时限延长是总死亡率和猝死增加的独立预测因子。左束支阻滞是短期内发生SCD的高危因素心力衰竭患者SCD的危险评估六、心电技术ECG：室性早搏、QRS波宽度、QT离散度对SOD都有一定的预测价值平均信号心电图（心室晚电位）：一项研究表明：有晚电位的患者发生猝死的危险性较无晚电位的高3.3倍。T波电交替：是明确室性心律失常或

5、SOD患者的重要方法，T波形态、极性和振幅的逐搏交替变化与恶性室性心律失常密切相关心率变异性：心率变异性下降SOD风险增加七、生化指标：脑钠肽、肌钙蛋白等心力衰竭的危险分层心力衰竭患者（NYHAⅢ--Ⅳ级）猝死的风险冠心病心肌梗塞后进展中的心肌病LVEF＜30%-35%合并室性心律失常心力衰竭的危险分层心力衰竭患者（NYHAⅢ--Ⅳ级）猝死的风险心电图QRS增宽合并心室激动不同步家族中有猝死病例有过晕厥病史T波电交替等心电学指标异常心力衰竭SCD的防治院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治>85%患者?一级预防二级预防SCD防治长期抗

6、心律失常治疗???植入心脏转复除颤器(ICD)VT/VF--SCDICD心力衰竭SCD的防治药物：血管扩张剂ACEI对改善心功能预防猝死作用肯定B-受体阻滞剂B-受体阻滞剂可明显降低心肌梗塞后和慢性心力衰竭患者的猝死和总死亡率抗心律失常药（AAD)主要药物为胺碘酮:可降低猝死的危险，但不降低总死亡率或索他洛尔：增加猝死的危险和总死亡率心力衰竭SCD的防治研究表明：ICD（埋藏式心律转复除颤器）是目前防治SCD的最好的方法心力衰竭SCD的防治CRT心力衰竭SCD的防治CRT-D(带有除颤功能的双心室起搏器）CRT-D同时具备CRT和ICD功能，一方面CRT可改善心力衰竭患者的心功能，并

7、可降低进行性心力衰竭导致的死亡，同时心脏死亡的另一原因------SCD的发生又可被ICD有效的预防GuidelinesforthediagnosisandtreatmentofChronicHeartFailure(ESCupdate2005)CRT作为ClassI适应证QRS>/=120msNYHAIII-IV目的改善症状减少住院降低死亡率适应证建议ICD是预防SCD唯一有效治疗SCD的二级预防ICD可作为一线治疗。发生过“心脏骤停”SCD一级预防能