肥厚型梗阻性心肌病酒精消融操作基本技巧课件

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1、肥厚型梗阻性心肌病酒精消融操作基本技巧辽宁省人民医院辽宁省心血管病医院李占全HOCM治疗目标在于缓解症状和预防猝死现阶段临床常用的治疗方法药物治疗非药物治疗β受体阻滞剂、钙拮抗剂等手术治疗介入治疗通过无水酒精闭塞间隔支血管，造成肥厚室间隔缺血、坏死、变薄，使室间隔的心肌收缩力下降或丧失，从而使心室流出道增宽、梗阻减轻，改善患者临床症状。———原理———经皮经腔间隔心肌消融术平面图适应证⑴超声心动图证实符合HOCM的诊断标准，梗阻位于主动脉瓣下而非心室中部或其他部位，室间隔厚度≥15mm；⑵有明显的临床症状，如明显劳累

2、性气短、心绞痛、晕厥等；⑶药物治疗效果不佳，或不能耐受药物副作用；⑷导管测压显示LVOTG静息时≥50mmHg，或LVOTG静息时在30mmHg～50mmHg，应激时≥70mmHg，若有明显晕厥（需除外其他原因）等临床症状，压差可适当放宽；⑸心脏血管解剖适于行PTSMA。经皮经腔间隔心肌消融术PTSMA技术关键——充分暴露间隔支——常规冠状动脉造影HOCM冠脉特点：冠脉粗大，呈鼠尾征，血管网丰富，心肌桥多见，挤奶征；检查目的：①明确诊断------是否合并冠心病②了解间隔支(S)--------暴露最佳体位RAO和PA

3、加头位-----暴露S向IVS基底部走行LAO----暴露S在IVS右行or左行(分叉S一般消融左侧分支)血管成角＜90°PTSMA技术关键——间隔支识别——S解剖位置-------多发LAD，直角进入IVS选择消融S血管注意血管直径＜2.0mm供血范围——间隔支识别——PTSMA技术关键②双导管技术：建立2个动脉通路：其一送端孔导管于主动脉瓣上；其二送猪尾导管置入左心室心尖部，同步测量主动脉根部及左室腔内压力曲线，在无瓣膜疾病时，其压差即为LVOTG。PTSMA技术关键——有创左室流出道压力阶差测定——目的：了解有无

4、PTSMA手术指征有创左室流出道压力阶差（LVOTG）测定方法：①单导管技术：用端孔导管在左心室与主动脉间连续测压，获得连续压力曲线。——LOVTG测定——单道测压技术：PTSMA技术关键PTSMA技术关键——LOVTG测定——双道测压技术：PTSMA技术关键——应激LOVTG测定——若LVOTG静息时<50mmHg，可测应激LVOTG应激LVOTG测定方法：①药物刺激法：多巴酚酊胺5～20ug/（kg.min），或异丙肾上腺素静滴，使心率增加30％②早搏刺激法：③瓦氏动作：PTSMA技术关键——应激LVOTG——早搏

5、刺激法测定应激压差321PTSMA技术关键——介入器械选择——导引导管——由于冠脉粗大，选用支撑力好的导引导管（如6F或7FXB导管）导引导丝——强支撑力的软头导丝球囊选择——选用直径1.5～2.0mm，长度＜10mmOTW短球囊PTSMA技术关键——靶血管确定的方法——球囊封堵S（10-15min）：①.LVOTG下降，心脏杂音减少或消失②.注入1～2ml造影剂，造影剂滞留在肥厚间隔部位③.注射造影剂后未见冠脉主支血管侧支循环PTSMA技术关键——靶血管确定的方法——注意①.球囊位置——过浅，固定困难；过深，消融面积

6、减少②.球囊压力——通常给4～6个大气压，封堵压力保证球囊不反弹，造影剂无LAD返流推注速度：缓慢均速（0.5～1ml/min）PTSMA技术关键——无水乙醇用法——推注剂量：0.5ml～3ml（实际入量）切记：1.一定要慢，不可强力推注，否则，可能球囊反弹入LAD，酒精漏；还可因酒精过快流入静脉造成损伤。2.整个过程应在X光透视下进行。3.注意心电、血压监护，出现房室传导阻滞或严重室性心律失常时，应暂停注射。PTSMA技术关键——无水乙醇用法————无水乙醇用法——PTSMA技术关键PTSMA技术问题——单支与多支消

7、融——多支消融：IVS心肌为多条S供血，之间存在侧支，可采取多支PTSMA——当LVOTG下降未达标时，策略？？？单支消融：通常选择S1心肌声学造影（MCE）------确定靶血管经皮经腔间隔心肌消融术——手术操作—————手术消融终点———LVOTG下降≥50%静息LVOTG<30mmHg经皮经腔间隔心肌消融术经皮经腔间隔心肌消融术—术中指标监测—PTSMA术中压力波形经皮经腔间隔心肌消融术—手术成功终点—PTSMA术后压力波形2.推射酒精前，应检查：（1）球囊没有移位，封堵压力未衰减；（2）临时起搏器工作良好；（3

8、）吗啡5～10mg静推止痛。PTSMA注意事项1.PTSMA前，予普通肝素，抗凝。3.术后球囊不要立即撤出体外，先要撤压，自我灌注5-10分钟，防止无水酒精进入LAD。PTSMA注意事项6.复发，3个月后可行再次PTSMA。撤除球囊要在X光下进行，在S段撤球囊，一定要小心，动作要轻柔，进入LAD，要快速撤离体外，并马上弃掉，以免造