多间隙肛周脓肿继发腹会阴急性坏死性筋膜炎

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1、多间隙肛周脓肿继发腹会阴急性坏死性筋膜炎张国建王凤安贾汝梅张玉印河北医科大学第二医院胃肠外科(肛肠外科)临床资料患者男性，37岁，汉族，已婚，司机，河北邢台人。主因肛门部疼痛16天，加重伴肛旁破溃流脓12天于2008-12-3住院。缘于16天前在疲劳情况下连续大量进食辛辣食物后，出现肛门部疼痛，下腹部和会阴部坠胀不适，排便及排尿困难，有发热，最高达40℃。未予诊治，病情逐渐加重，12天前肛旁皮肤破溃，流出大量灰褐色臭味脓液，就诊于当地医院，诊断不详，给予抗炎、支持治疗，病情持续加重，每日均有大量脓液自肛旁破溃伤口流出，逐渐出现右髂

2、腰部皮肤红肿疼痛，并蔓延右下腹至左下腹部，为进一步诊治疾病而来我院，门诊以“肛周脓肿”收入院。自发病以来饮食、睡眠差，大便量少、不规律，腹胀，无便血、黑便和脓血便发生，无血尿，无头痛、胸闷、心悸、气短发生。既往体健。体格检查T37.7℃P92次/分R24次/分BP110/60mmHg面色潮红，肥胖体型，卧床，神志清楚。心肺未见异常。外科情况：腹部膨隆，下腹部和右髂腰部皮肤红肿，无水疱，压痛明显，以右侧为著，无波动感，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无亢进。截石位：距肛缘4cm7点可见大小约2x2cm皮肤破溃口，内置引流纱条，有

3、灰褐色粪臭味脓液流出，距肛缘2-4cm之间1、2、11点三处外口，挤压有褐色粪臭味脓液流出，探针探查四处外口相通，并可探及一巨大脓腔。肛门指检：直肠肛管完整，有触痛，指套无染血。肛门镜检查：直肠肛管完整，充血水肿，无破损、溃疡、糜烂和肿物。实验室检查血常规：WBC7.86x109/LN89.7%RBC3.29x1012/LHGB100g/LHCT29.6%PLT222x109/L生化全项：TP46.5g/LALB20g/LG26.5g/LA/G0.8BUN12.8mmol/LUA519.6ummol/LK3.17mmol/LCa1

4、.68mmol/LGlu7.6mmol/L细菌培养右下腹壁红肿明显处穿刺获得脓液送细菌培养。结果：屎肠球菌，替考拉宁敏感。诊疗经过紧急全麻行肛周、腹会阴坏死性筋膜切开清创引流手术。患者取截石位，分为会阴手术组和腹部手术组。会阴手术组扩大距肛缘4cm7点皮肤破溃口，手指探入巨大脓腔，占据右肛门周围间隙、部分左肛门周围间隙、右坐骨直肠间隙、穿过肛提肌与右骨盆直肠间隙、直肠后间隙相通，向上与右髂腰部、右下腹壁脓腔连为一体，再与左下腹壁（向外侧达腋前线）脓腔相连，彻底分离脓腔间隔。腹部手术组于右髂腰部、下腹壁做长约3cm、间隔约5cm的多

5、个切口至脓腔底部进行清创，见皮下组织严重炎性水肿呈灰青色，浅筋膜深层（Scarpa筋膜）呈灰黑色坏死，肌肉因炎症而水肿增厚，无坏死，其中以右髂腰部和右下腹壁最为严重，深浅筋膜均坏死，清楚触及完整的壁层腹膜，腹膜外间隙成为与肛周间隙相通的巨大脓腔。术中用大量的过氧化氢生理盐水溶液反复冲洗，并用稀释后碘伏溶液冲洗，右髂腰部和下腹壁放置对穿橡胶引流管13根，右髂腰部与肛周7点破溃口放置对穿橡胶引流管1根，切开肛周1、2点外口间皮肤置橡胶引流管1根，扩大11点外口置橡胶引流管1根。术中抽吸灰褐色粪臭味脓液约800ml。术后每日大量过氧化氢

6、和抗生素生理盐水溶液冲洗，强有力的抗炎和支持治疗，给予输血和白蛋白。术后第七天出现精神萎靡，腹胀腹痛，高热、血压下降。查体T39.4℃，P130次/分R30次/分BP105/50mmHg。腹膨隆，切口下可见肠管外露，腹壁和会阴引流量增多，约550ml/日混浊臭味脓液，可见坏死组织，下腹部压痛较前明显，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。CT检查：1.少量腹水，腹壁水肿伴积气，肌肉肿胀，多处引流管影，腰大肌肉和腹膜后筋膜增厚，可见少量液体。2.麻痹性肠梗阻，肛周少量积气。3.双侧胸腔积液，左下肺膨胀不全。考虑腹膜坏死，感染中毒性休克

7、，需再次清创引流，家属拒绝，要求非手术治疗。病情快速加重，术后第九天伤口突然大量出血，失血性休克。第十一天呼吸功能障碍。第十三天意识丧失自动出院。讨论（一）肛门直肠周围脓肿,简称肛周脓肿(perianalabscess)是肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿。本病是肛肠科常见疾病，占外科疾病的3-5%，占肛肠疾病的8-25%，多见于20-40岁的男性，男女发病比例约为3-4∶1。如此高的发病率，以及其治疗方法的多样性，使其成为肛肠外科治疗的焦点之一。感染途径：细菌沿肛腺管进入肛腺，并通过腺体的管状分支

8、，或联合纵肌纤维向上、下、外三处扩散到肛管直肠周围间隙，形成各种不同部位的脓肿。如沿联合纵肌向下到肛管开口处为肛周脓肿，这是最常见的脓肿；向外穿过联合纵肌及外括约肌到坐骨直肠间隙成为坐骨直肠窝脓肿；向上到括约肌间隙则产生高位肌间脓肿。脓肿通常发生在